INFORMACJA O SUBSTANCJACH CHEMICZNYCH, ICH MIESZANIANACH, CZYNNIKACH LUB PROCESACH TECHNOLOGICZNYCH O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM
I.	CZĘŚĆ OGÓLNA
A.	DANE IDENTYFIKACYJNE
1.	Nazwa pracodawcy:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2.	NIP: ...............................................................................................................................................
3.	Adres (numer kodu pocztowego, miejscowość, ulica): ................................................................
    ……………………………………………………………………………………………………
Województwo:.............................................................Gmina: .....................................................
Telefon:.........................................................................Faks.........................................................
4.	Dział Gospodarki według PKD: ...................................................................................................
B.	SUBSTANCJE CHEMICZNE, ICH MIESZANINY ORAZ CZYNNIKI O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM STOSOWANE LUB UWALNIANE W RÓŻNYCH PROCESACH, WYSTĘPUJĄCE NA STANOWISKACH PRACY, LUB PROCESY TECHNOLOGICZNE O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM
I.	Chemiczne substancje rakotwórcze lub mutagenne
Liczba osób narażonych na działanie substancji chemicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym lub ich mieszaniny ogółem w zakładzie pracy:
mężczyzn ................,
kobiet ....................., w tym kobiet w wieku do 45 lat .............................
Lp.
	 Nazwa substancji chemicznej
występującej w postaci
własnej lub w mieszaninie
	 Oznaczenie
numeryczne
substancji (numer
WE lub CAS*))	 Liczba osób narażonych:
	
	 	 	 kobiety	 mężczyźni
	
	 	 	 ogółem
	 w tym
w wieku
do 45 lat	 	
1
	 2
	 3
	 4
	 5
	 6

	 

	 

Objaśnienie
*)	Oznaczenie numeryczne substancji według Chemical Abstracts Service Registry Number, jeżeli są dostępne.
II.	Promieniowanie jonizujące
Liczba osób narażonych na promieniowanie jonizujące ogółem w zakładzie pracy:
mężczyzn ............,
kobiet .................., w tym kobiet w wieku do 45 lat ...............................

Lp.
	 Rodzaj promieniowania
	 Liczba osób narażonych:
	
	 	 kobiety
	 mężczyźni
	
	 	 ogółem
	 w tym
w wieku
do 45 lat
	 	
1
	 2
	 3	 4
	 5

	 

	 
	
III.	Procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym
Liczba osób narażonych na procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym ogółem w zakładzie pracy:
mężczyzn .............,
kobiet ..................., w tym kobiet w wieku do 45 lat .......................
Lp.
	 Nazwa procesu technologicznego
	 Liczba osób narażonych:
	
	 	 kobiety
	 mężczyźni
	
	 	 ogółem
	 w tym
w wieku
do 45 lat
	 	
1
	 2
	 3
	 4
	 5

	 

	 
	
IV.	Uzasadnienie konieczności stosowania substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym:

	
C.	INFORMACJE O STANOWISKACH PRACY**)
Wykaz stanowisk pracy, na których występuje narażenie na działanie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym:
1.	........................................................................................................................................................
2.	........................................................................................................................................................
3.	........................................................................................................................................................
4.	........................................................................................................................................................
5.	........................................................................................................................................................
6.	........................................................................................................................................................
Objaśnienie
**)	Dla każdego stanowiska pracy należy wypełnić część szczegółową.

D.	ŚRODKI PROFILAKTYCZNE
1.	Czy pracodawca zorganizował system informacyjny służący informowaniu pracowników         o zagrożeniach ich zdrowia i bezpieczeństwa w wyniku narażenia na działanie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym?
[ ] tak	[ ] nie
Jeżeli zaznaczono „tak”, proszę wskazać formę informacji o zagrożeniach:
[ ] instrukcja ustna	[ ] instrukcja pisemna	[ ] materiały szkoleniowe
2.	Czy stosowano niżej podane środki profilaktyczne?
1)	ograniczenie liczby pracowników mających kontakt z substancjami chemicznymi, ich mieszaninami, czynnikami lub procesami technologicznymi o działaniu rakotwórczym lub mutagennym do najmniejszej możliwej liczby
[ ] tak	[ ] nie
2)	stosowanie zabezpieczeń i środków technicznych dla zapobieżenia lub ograniczenia do minimum powstawania lub przedostawania się substancji chemicznych, ich mieszanin, oraz czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym do środowiska pracy
[ ] tak	[ ] nie
3)	odprowadzanie substancji chemicznych, ich mieszanin oraz czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym do układów neutralizujących bezpośrednio z miejsc ich powstawania
[ ] tak	[ ] nie
4)	stosowanie miejscowej lub ogólnej wentylacji
[ ] tak	[ ] nie
5)	stosowanie stałej kontroli stężeń lub natężeń umożliwiających wczesne wykrycie wzrostu poziomu narażenia na działanie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym w następstwie nieprzewidzianych zdarzeń i awarii
[ ] tak	[ ] nie
6)	stosowanie środków ochrony indywidualnej
[ ] tak	[ ] nie

7)	wyznaczenie obszarów zagrożenia i zaopatrzenie ich w znaki ostrzegawcze i informacyjne, dotyczące bezpieczeństwa pracy
[ ] tak	[ ] nie
8)	sporządzenie instrukcji postępowania na wypadek awarii lub innych zakłóceń procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym
[ ] tak	[ ] nie
9)	zapewnienie bezpiecznego gromadzenia, przetrzymywania, transportu i niszczenia odpadów zawierających substancje chemiczne, ich mieszaniny oraz czynniki o działaniu rakotwórczym lub mutagennym
[ ] tak	[ ] nie
10)	zmniejszenie ilości substancji chemicznych, ich mieszanin oraz czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym stosowanych w procesach produkcyjnych
[ ] tak	[ ] nie
11)	zastąpienie substancji chemicznych, ich mieszanin oraz czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym stosowanych w procesach produkcyjnych mniej szkodliwymi dla zdrowia lub procesami, w których te czynniki nie występują
[ ] tak	[ ] nie
12)	wprowadzenie biologicznego monitorowania narażenia
[ ] tak	[ ] nie
13)	przeprowadzenie lekarskich badań profilaktycznych pracowników
[ ] tak	[ ] nie
14)	oszacowanie wielkości ryzyka zawodowego związanego z narażeniem na substancje chemiczne, ich mieszaniny, czynniki lub procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym
[ ] tak	[ ] nie
Jeżeli oszacowano, należy podać wielkość tego ryzyka dla każdego czynnika:
a)	nazwa substancji chemicznej, jej mieszaniny lub czynnika:
            ................................................................................................................................................
b)	wielkość ryzyka:	[ ] małe	[ ] średnie	[ ] duże
II.	CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA***)
A.	DANE CHARAKTERYZUJĄCE STANOWISKO PRACY
Nazwa stanowiska pracy: ..................................................................................................................
Liczba stanowisk pracy danego typu: ...............................................................................................
Lokalizacja stanowiska w zakładzie pracy: ......................................................................................
Rodzaj produkcji, usług lub innej działalności: ................................................................................
Liczba osób narażonych na wszystkich zmianach roboczych na stanowisku pracy:
mężczyzn ........................, kobiet ....................., w tym kobiet w wieku do 45 lat .........................
Substancje chemiczne, ich mieszaniny lub czynniki o działaniu rakotwórczym lub mutagennym występujące na stanowisku pracy; przy procesach technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym podać nazwy zidentyfikowanych substancji lub czynników:
1.	........................................................................................................................................................
2.	........................................................................................................................................................
3.	........................................................................................................................................................
4.	........................................................................................................................................................
5.	........................................................................................................................................................
6.	........................................................................................................................................................
Objaśnienie
***)Dla każdej substancji chemicznej, jej mieszaniny o działaniu rakotwórczym lub mutagennym należy wypełnić charakterystykę według wzoru B.
W przypadku narażenia na promieniowanie jonizujące należy wypełnić charakterystykę według wzoru C.
B.	CHARAKTERYSTYKA NARAŻENIA NA SUBSTANCJE CHEMICZNE LUB ICH MIESZANINY O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM
Nazwa substancji chemicznych lub ich mieszanin o działaniu rakotwórczym lub mutagennym    (w przypadku mieszanin należy podać nazwy substancji chemicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym zawartych w tej mieszaninie) ................................................................................
............................................................................................................................................................
Ocena narażenia:
1)	droga narażenia:
inhalacyjna [ ]	kontakt ze skórą [ ]

2)	średni czas narażenia: ................. godz./zmianę roboczą, ................ dni/rok
3)	Czy przeprowadzono pomiary stężeń w powietrzu?
[ ] tak	[ ] nie
4)	rodzaj metody analitycznej ...........................................................................................................
a)	nr Polskiej Normy ....................................................................................................................
b)	źródło metody, jeżeli stosuje się metodę nieobjętą Polską Normą ..........................................
5)	poziom narażenia na substancje chemiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym
najniższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia ....... mg/m3
granice przedziału ufności od ....... mg/m3 do ....... mg/m3
najwyższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia ....... mg/m3
granice przedziału ufności od ....... mg/m3 do ....... mg/m3
6)	poziom narażenia na azbest, inne naturalne włókna mineralne, sztuczne włókna mineralne (MMMF), pyły drewna twardego
najniższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia ....... mg/m3      i ....... włókien/cm3
granice przedziału ufności od ....... mg/m3 do ....... mg/m3 od ....... włókien/cm3 do ....... włókien/cm3
najwyższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia ....... mg/m3      i ....... włókien/cm3
granice przedziału ufności od ....... mg/m3 do ....... mg/m3 od ....... włókien/cm3 do ....... włókien/cm3
7)	ilość substancji chemicznej o działaniu rakotwórczym lub mutagennym (występującej             w postaci własnej lub w mieszaninie)
     ....... kg/rok zużywanej w procesie technologicznym lub przy innych pracach o działaniu rakotwórczym lub mutagennym.
W przypadku trudności w precyzyjnym ustaleniu ilości substancji chemicznej (występującej          w postaci własnej lub mieszaniny) należy podać wartość szacunkową.
C.	CHARAKTERYSTYKA NARAŻENIA NA PROMIENIOWANIE JONIZUJĄCE
Rodzaje występującego promieniowania jonizującego:
	 Występujące typy źródeł promieniowania jonizującego:
	
– alfa
	⁪
	 – izotopy
	⁪  wypełnić C1
	
– beta
	⁪
 
	 – urządzenia
	⁪   wypełnić C2
	
– gamma
	⁪

	 – naturalne
	 ⁪ wypełnić C3
	
– X
	⁪

– neutrony
	⁪

	

Występujące rodzaje napromienienia:
	
zewnętrzne:
	 wewnętrzne:
	 ⁪
	
- droga oddechowa
	 ⁪

	
- droga pokarmowa
	 ⁪

Dla osób zaliczonych do kategorii B narażenia:

	 liczba osób
	 średnia roczna dawka efektywna [mSv]
	
Ogółem

	
Kobiety ogółem

	
Kobiety do 45 lat

	

Dla osób zaliczonych do kategorii A narażenia:

	 liczba osób
	 średnia roczna dawka efektywna
[mSv]
	 maksymalna roczna dawka efektywna
[mSv]
	
Ogółem

	 
	
Kobiety ogółem

	 
	
Kobiety do 45 lat

	 
	
C1.	IZOTOPOWE ŹRÓDŁA PROMIENIOWANIA (zgodnie z kartami ewidencyjnymi źródeł)
Nazwa izotopu
	 
	 Aktywność [Bq]
	 
	 Na dzień
	 
	 Typ źródła
(otwarte/zamknięte)

	 

	 

	
C2.	URZĄDZENIA EMITUJĄCE PROMIENIOWANIE
Nazwa urządzenia
	 
	 Typ urządzenia
	 
	 Typ promieniowania

	 

	 
	
C3.	WZMOŻONE PROMIENIOWANIE NATURALNE
Nazwa izotopu
	 
	 Stężenie promieniotwórcze

	 
	 [Bq/kg]
	 [Bq/m3]