Załącznik nr 17
	
KRS-ZS	ZMIANA – POŁĄCZENIE, PODZIAŁ, PRZEKSZTAŁCENIE	
Krajowy
Rejestr
Sądowy	Załącznik do wniosku o zmianę danych
w Krajowym Rejestrze Sądowym	

DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi we wniosku)	
	Nazwa/firma
     
	
Jeśli podmiotów, o których informacje powinny być wpisane w części II lub III załącznika, jest więcej niż dwa, wówczas należy informacje o pozostałych
podmiotach wpisać w kolejnych egzemplarzach załącznika KRS-ZS Zmiana – połączenie, podział, przekształcenie. W kolejnych egzemplarzach załącznika należy przekreślić część I.	
Część I	
	
I.1	OKREŚLENIE RODZAJU WPISU	
	1. Wpis informacji o:	
	   1.	Połączeniu	   2.	Podziale	   3.	Przekształceniu	
	2. Opis sposobu połączenia, podziału lub przekształcenia
     	
Część II	
	
DANE PODMIOTÓW POWSTAŁYCH W WYNIKU POŁĄCZENIA, PODZIAŁU LUB PRZEKSZTAŁCENIA
ALBO DANE PODMIOTÓW PRZEJMUJĄCYCH PODMIOT REJESTROWY
(Wszystkie pola, w których nie będą wpisane dane, należy przekreślić.)	
	
II.1	DANE PODMIOTU	
	1. Nazwa/firma podmiotu
     	
II.1.1 Czy podmiot jest zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym?
(W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” należy wypełnić pola oznaczone numerami 2 i 6.
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE” należy wypełnić pola oznaczone numerami od 3 do 6).	   TAK      NIE	
	2. Numer KRS	                                                        
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

	3. Nazwa rejestru albo ewidencji, w których podmiot jest zarejestrowany
     	4. Numer w rejestrze albo w ewidencji
     	
	5. Nazwa sądu prowadzącego rejestr albo organu prowadzącego ewidencję
     	
	6. Numer identyfikacyjny REGON	                                                   
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

	
II.2	DANE PODMIOTU	
	1. Nazwa/firma podmiotu
     	
	
KRS-ZS    1/2	

II.2.1 Czy podmiot jest zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym?
(W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” należy wypełnić pola oznaczone numerami 2 i 6.
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE” należy wypełnić pola oznaczone numerami od 3 do 6).	   TAK      NIE	
	2. Numer KRS	                                                        
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

	3. Nazwa rejestru albo ewidencji, w których podmiot jest zarejestrowany
     	4. Numer w rejestrze albo w ewidencji
     	
	5. Nazwa sądu prowadzącego rejestr albo organu prowadzącego ewidencję
     	
	6. Numer identyfikacyjny REGON	                                                   
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Część III	
	
DANE PODMIOTÓW, KTÓRYCH MAJĄTEK JEST PRZEJMOWANY W WYNIKU POŁĄCZENIA LUB PODZIAŁU
(Wszystkie pola, w których nie będą wpisane dane, należy przekreślić).	
	
III.1	DANE PODMIOTU	
	1. Nazwa/firma podmiotu
     	
III.1.1 Czy podmiot jest zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym?
(W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” należy wypełnić pola oznaczone numerami 2 i 6.
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE” należy wypełnić pola oznaczone numerami od 3 do 6).	   TAK      NIE	
	2. Numer KRS	                                                        
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

	3. Nazwa rejestru albo ewidencji, w których podmiot jest zarejestrowany
     	4. Numer w rejestrze albo w ewidencji
     	
	5. Nazwa sądu prowadzącego rejestr albo organu prowadzącego ewidencję
     
     	
	6. Numer identyfikacyjny REGON	                                                   
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

	
III.2	DANE PODMIOTU	
	1. Nazwa/firma podmiotu
     	
III.2.1 Czy podmiot jest zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym?
(W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” należy wypełnić pola oznaczone numerami 2 i 6.
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE” należy wypełnić pola oznaczone numerami od 3 do 6).	   TAK      NIE	
	2. Numer KRS	                                                        
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

	3. Nazwa rejestru albo ewidencji, w których podmiot jest zarejestrowany
     	4. Numer w rejestrze albo w ewidencji
     	
	5. Nazwa sądu prowadzącego rejestr albo organu prowadzącego ewidencję
     
     	
	6. Numer identyfikacyjny REGON	                                                   
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Część IV	
	
IV.1	PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK 	
		
KRS-ZS    2/2