SPIS NIEOBJĘTYCH PRZEZ SYNDYKA SKŁADNIKÓW MAJĄTKU UPADŁEGO, W TYM SKŁADNIKÓW MAJĄTKU NIEOBJĘTYCH NA SKUTEK CZYNNOŚCI BEZSKUTECZNYCH 	
Sygnatura sprawy	Sędzia - komisarz	Oznaczenie sądu	
			
	Upadły (imię i nazwisko / nazwa)		
			
Syndyk (imię i nazwisko / nazwa, ze wskazaniem numeru w Krajowym Rejestrze Sądowym, a w przypadku braku numeru KRS inne dane umożliwiające jego jednoznaczną identyfikację)		
Numer licencji  doradcy  restrukturyzacyjnego		
Lp.	Opis składnika majątku upadłego	Przyczyny nieobjęcia składnika majątku przez syndyka lub informacja o podstawie bezskuteczności czynności upadłego	

			

			

Wzór

DATA I PODPIS SYNDYKA		

POUCZENIA:
1.	Niewypełnione pola należy zakreślić.
2.	W przypadku, gdy informacje nie mieszczą się w odpowiednich rubrykach, należy je umieścić na kolejnych ponumerowanych kartach formatu A4 ze wskazaniem uzupełnianej rubryki, a jeżeli dokument wypełniany jest elektronicznie, należy dodać niezbędną liczbę wierszy w danej rubryce.