Załącznik 1F - budżet państwa
(projekty wymienione w pkt 17 lit. f Procedury)

MINISTER FINANSÓW,
INWESTYCJI I ROZWOJU 
 minister właściwy do spraw 
rozwoju regionalnego

Warszawa,                 r.

(symbol jednostki)

MINISTER FINANSÓW,
INWESTYCJI I ROZWOJU
 minister właściwy do spraw budżetu

Wniosek o uruchomienie rezerwy celowej budżetu państwa

W związku z art. 154 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 869 z późn. zm.) uprzejmie proszę o przeniesienie kwoty ................ zł z rezerwy celowej (część 83, poz. 8) budżetu państwa na rok …… do części ......-........................................................ w następujący sposób:                 

w pełnych złotych
Część	Dział	Rozdział	Paragraf	Kwota	

RAZEM		

		Słownie złotych:.................................................................

Powyższe środki przeznaczone są na ........................................................... 
dla następujących jednostek realizujących:
1).......................................
2).......................................

W załączeniu uzasadnienie wniosku.

Dysponent części budżetowej

.................................................	
(podpis, pieczęć imienna, data)	
							Minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego

								..........................................................	
       (podpis, pieczęć imienna)

Zaakceptowana przez ministra właściwego do spraw rozwoju regionalnego kwota wniosku - ……….zł

Załącznik 1F
Uzasadnienie wniosku

Nazwa programu: Fundusz Spójności 2004-2006
A. Tabela 1. Informacja o projektach, dla których wnioskuje się o przyznanie środków z rezerwy celowej 
Lp.	Tytuł projektu 	Numer projektu	Data Decyzji KE/Data Decyzji zmieniającej	Jednostka realizująca 
projekt	Całkowita wartość projektu
	Wnioskowana kwota 
rezerwy celowej w  …….r.	Klasyfikacja budżetowa	Termin realizacji
projektu	
							Dział	Rozdział 	Paragraf  		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	

1.	Charakterystyka finansowania projektu
- całkowita wartość projektu - ……….zł, w tym:
- wydatki kwalifikowalne - …….zł,
- wydatki niekwalifikowalne - ….zł,   
- wkład własny finansowany ze środków beneficjenta - ………….zł, 
- wkład własny pokrywany ze środków budżetu państwa - ………zł, 
- informacja o wydatkach poniesionych przez beneficjenta na dzień złożenia wniosku (wydatki z budżetu państwa oraz wkład własny niepochodzący z budżetu państwa).
2. 	Ogólny opis projektu.
3.  Stan realizacji projektu w zakresie rzeczowym i finansowym (kwotowo i procentowo).
4. 	Szczegółowa kalkulacja wnioskowanej kwoty wraz z wyczerpującym uzasadnieniem.

B. Osoby wyznaczone do kontaktu w przypadku potrzeby dodatkowych wyjaśnień lub uzupełnień 

Osoba wyznaczona do kontaktu u dysponenta części budżetowej (imię i nazwisko, jednostka, telefon, e-mail): …..
Osoba wyznaczona do kontaktu u beneficjenta projektu (imię i nazwisko, jednostka, telefon, e-mail): …….

Sprawdzono pod względem formalnym, rachunkowym, poprawności klasyfikacji budżetowej oraz zasadności wnioskowanych kwot ze względu na zabezpieczone środki w budżecie

...............................................................
podpis głównego księgowego dysponenta części, na rzecz którego mają zostać uruchomione środki