Załącznik nr 3 do Porozumienia

……………………………....……
nazwa Beneficjenta i adres 

SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI ZADANIA 
wynikającego z „Programu Oczyszczania Kraju z Azbestu na lata 2009-2032 ”

BLOK 3

INFORMACJE OGÓLNE	
1.	Numer porozumienia o dofinansowanie zadania		
2.	Tytuł zadania
		
3.	Data podpisania porozumienia o dofinansowanie zadania		
4.	Data zakończenia zadania podana w porozumieniu		
5.	Faktyczna data zakończenia zadania		
6.	Numer TERYT		
7.	Przekazanie wyników inwentaryzacji wyrobów zawierających azbest dotyczących osób prawnych do właściwego urzędu marszałkowskiego 	Załącznik nr 1	
PODSUMOWANIE FINANSOWE	
8.	Dotacja MRiT (zł)		
9.	Udział własny JST (zł)		
10.	Koszt całkowity zadania (zł)		
11.	Skan faktury wystawionej przez wykonawcę wraz z protokołem odbioru	Załącznik nr 2	
12.	Skan umowy zawartej z wykonawcą	Załącznik nr 3	
13.	Opis różnicy w kosztach między porozumieniem a podsumowaniem finansowym wraz z uzasadnieniem (jeśli dotyczy)	Załącznik nr 4 	
14.	Wykonanie zadania przez wykonawcę  (w całości/ w części – jakiej) – w %		
15. 	Wykonanie zadania przez JST (w całości/ w części – jakiej) – w %		
DANE KONTAKTOWE	
16.	Imię, nazwisko i stanowisko osoby do kontaktu		
17.	Numer telefonu		
18.	E-mail do korespondencji w sprawie uwag do sprawozdania/zadania		

……………………………					………………………………
Miejsce i data 							Podpis Beneficjenta
sporządzenia sprawozdania