Rejestr
Zastawów	RZ–D	ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O WPIS ZASTAWU REJESTROWEGO DO REJESTRU ZASTAWÓW –
DANE O PODMIOTACH	
1. Sygnatura akt (wypełnia sąd)

____._______.Ns-Rej.Za ____________/_______/_________	

I. Kolejny podmiot w rubryce	
Uzupełnienie dotyczy:	a) rubryki „Zastawnik”		b) rubryki „Zastawca”		c) rubryki „Dłużnik”		
1. Numer podmiotu w rubryce	2. Oznaczenie podmiotu	
	a) Skarb Państwa                                  	b) Inny podmiot                                        	
3. Nazwa/Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego
	4. Drugi człon nazwiska złożonego	

5. Pierwsze imię 	
6. Drugie imię	
7a.  Numer identyfikacyjny REGON  															7b. Numer PESEL  												
Miejsce zamieszkania/Siedziba i adres	
8. Kraj	9. Miejscowość	
10. Gmina	11. Województwo	
12. Ulica	13. Nr domu	14. Nr lokalu	
15. Kod pocztowy	16. Poczta	
			-						
Dane i adres pełnomocnika lub adres dla doręczeń. Adres musi być adresem w Polsce.	
17. Imię i nazwisko (nazwa) pełnomocnika	
	
18. Ulica	19. Nr domu	20. Nr lokalu	
			
21. Miejscowość	22. Kod pocztowy	23. Poczta 	
				-						

UWAGA! Jeśli w polu 8 wpisano kraj inny niż Polska, w celu wpisania w rejestrze adresu dla doręczeń w Polsce podmiotu zagranicznego należy dodatkowo wypełnić załącznik RZ-1A.	

II. Kolejny podmiot w rubryce	
Uzupełnienie dotyczy:	a) rubryki „Zastawnik”		b) rubryki „Zastawca”		c) rubryki „Dłużnik”		
1. Numer podmiotu w rubryce	2. Oznaczenie podmiotu	
	a) Skarb Państwa                                   	b) Inny podmiot                                        	
3. Nazwa/Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego
	4. Drugi człon nazwiska złożonego	

5. Pierwsze imię 	
6. Drugie imię	
7a.  Numer identyfikacyjny REGON  															7b. Numer PESEL  												
Miejsce zamieszkania/Siedziba i adres	
8. Kraj	9. Miejscowość	
10. Gmina	11. Województwo	
12. Ulica	13. Nr domu	14. Nr lokalu	
15. Kod pocztowy	16. Poczta	
			-						

Dane i adres pełnomocnika lub adres dla doręczeń. Adres musi być adresem w Polsce.	
17. Imię i nazwisko (nazwa) pełnomocnika	
	
18. Ulica	19. Nr domu	20. Nr lokalu	
			
21. Miejscowość	22. Kod pocztowy	23. Poczta 	
				-						

UWAGA! Jeśli w polu 8 wpisano kraj inny niż Polska, w celu wpisania w rejestrze adresu dla doręczeń w Polsce podmiotu zagranicznego należy dodatkowo wypełnić załącznik RZ-1A.	

III. Kolejny podmiot w rubryce	
Uzupełnienie dotyczy:	a) rubryki „Zastawnik”		b) rubryki „Zastawca”		c) rubryki „Dłużnik”		
1. Numer podmiotu w rubryce	2. Oznaczenie podmiotu	
	a) Skarb Państwa                                    	b) Inny podmiot                                        	
3. Nazwa/Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego
	4. Drugi człon nazwiska złożonego	

5. Pierwsze imię 	
6. Drugie imię	
7a.  Numer identyfikacyjny REGON  															7b. Numer PESEL  												
Miejsce zamieszkania/Siedziba i adres	
8. Kraj	9. Miejscowość	
10. Gmina	11. Województwo	
12. Ulica	13. Nr domu	14. Nr lokalu	
15. Kod pocztowy	16. Poczta	
			-						
Dane i adres pełnomocnika lub adres dla doręczeń. Adres musi być adresem w Polsce.	
17. Imię i nazwisko (nazwa) pełnomocnika	
	
18. Ulica	19. Nr domu	20. Nr lokalu	
			
21. Miejscowość	22. Kod pocztowy	23. Poczta 	
				-						

UWAGA! Jeśli w polu 8 wpisano kraj inny niż Polska, w celu wpisania w rejestrze adresu dla doręczeń w Polsce podmiotu zagranicznego należy dodatkowo wypełnić załącznik RZ-1A.	

Podpis wnioskodawcy	

		

Objaśnienia	
Przy wypełnianiu załącznika należy zastosować się do objaśnień zamieszczonych na formularzu RZ–1.