Załącznik nr 1 do ogłoszenia

Numer konkursu: DSRiN-V-7211-2/17

 ……………………………………………………………………… (pieczęć podmiotu) 

OFERTA
na powierzenie realizacji zadań z Funduszu Pomocy Pokrzywdzonym
oraz Pomocy Postpenitencjarnej z zakresie pomocy pokrzywdzonym
na terenie województwa opolskiego
dla jednostek niezaliczanych do sektora finansów publicznych
i niedziałających w celu osiągnięcia zysku, w tym stowarzyszeń, fundacji, organizacji
i instytucji na rok 2017

Przed wypełnieniem oferty prosimy o uprzednie, szczegółowe zapoznanie się z ogłoszeniem
w sprawie przeprowadzenia XIII otwartego konkursu ofert.

I.	Dane na temat podmiotu (proszę wypełnić wszystkie pola formularza, tam gdzie potrzeba wpisać „nie dotyczy”)

1.	pełna nazwa ........................................................................................................................................
2.	forma prawna .....................................................................................................................................
3.	numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze ….....................................................
4.	NIP ........................................................... REGON .............................................................................
5.	data wpisu lub rejestracji ...................................................................................................................
6.	inne dane ewidencyjne ......................................................................................................................
7.	dokładny adres: miejscowość z kodem ........................................……………………………………………………
ul. .........................................……………………………………………………………………………………………………........
8.	gmina ..............................................................powiat ........................................................................
9.	województwo .......................................................................................................................................
10.	tel. kontaktowy ………………………………………………… fax ........................................................................
11.	e-mail do kontaktu w sprawie oferty: ...............................................………………………………………………
www......................................……………………………………………………………………………………………………………
12.	sposób reprezentacji podmiotu oraz nazwiska i imiona oraz funkcje osób statutowo upoważnionych do reprezentowania organizacji podmiotu w kontaktach zewnętrznych i posiadających zdolność do podejmowania zobowiązań finansowych w jego imieniu …..........................................................................................................................................................
....................................................................………………………………………………………………………………………
13.	osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko, mail oraz nr telefonu kontaktowego) ….............................................................................................……
..............................................................................................................................................................
14.	wypis wszystkich celów statutowych podmiotu, zgodnych z przedmiotem zadania:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
15.	jeżeli podmiot prowadzi działalność gospodarczą:
a.	numer wpisu do rejestru przedsiębiorców ............................................................................
b.	przedmiot działalności gospodarczej .....................................................................................

II.	Opis zadania

1.	Termin i miejsce realizacji zadania:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.	Streszczenie zadania wraz ze wskazaniem obszaru jego realizacji: (max 2000 znaków):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3.	Doświadczenie Podmiotu:
a.	Doświadczenie podmiotu składającego ofertę w realizacji zadań związanych z pomocą osobom pokrzywdzonym przestępstwem.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
b.	Skala i miejsca dotychczasowego działania na rzecz osób pokrzywdzonych przestępstwem
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
c.	Jakość i poziom realizacji zadań w ramach poprzednich konkursów ofert, w przypadku udziału w nim podmiotu składającego ofertę, w szczególności terminowości i prawidłowości dokonywanych rozliczeń kwartalnych i rozliczeń końcowych, stopnia realizacji zadań zaplanowanych we wcześniejszych konkursach (jeśli dotyczy)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.	Zasób kadrowy przewidywany do zaangażowania przy realizacji zadania zapewniający jego właściwą realizację, w tym również pod względem organizacyjnym, merytorycznym oraz finansowym, 
w szczególności opis kwalifikacji zawodowych oraz doświadczenia kadry świadczącej pomoc specjalistyczną w tym  udział wolontariuszy przy realizacji zadania. Proszę o wskazanie osób wskazanych do zarządzania zadaniem wraz z opisem sposobu zarządzania zadaniem (zakres obowiązków, struktura zarządzania zadaniem w tym sposób podejmowania decyzji, monitoring) oraz osób zaangażowanych do realizacji działań merytorycznych. Proszę o podanie kwalifikacji, formy i wymiaru zaangażowania danej osoby do realizacji zadania. 
Zgodnie z treścią rozporządzenia do oferty konieczne jest załączenie dokumentów potwierdzających wykształcenie lub umiejętności osób przewidzianych do realizacji zadania. Jeżeli ofertę składa podmiot, którego nadal wiąże umowa z Dysponentem zawarta w ramach poprzedniego konkursu, stosuje się § 5 ust. 1 i 2.
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
5.	Zasób rzeczowy i lokalowy podmiotu składającego ofertę umożliwiający realizację zadania. Proszę 
o opisanie posiadanego zaplecza technicznego, które będzie przeznaczone do realizacji zadania. 
W przypadku dysponowania lokalem/lokalami w okresie realizacji zadania do oferty należy dołączyć dokumenty potwierdzające prawo dysponowania w/w. Jeżeli ofertę składa podmiot, którego nadał wiąże umowa z Dysponentem zawarta w ramach poprzedniego konkursu, stosuje się § 5 ust. 1 i 2.
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
6.	Jakość przedstawionej oferty:
a)	Opis potrzeby realizacji zadania (sytuacji problemowej, celowości wykonania zadania wraz 
z opisem odbiorców zadania – osób pokrzywdzonych przestępstwem),
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b)	Proszę o wskazanie ryzyka realizacji zadania w odniesieniu do zadań opisanych w pkt. 10 oferty, wraz ze sposobem ich minimalizowania

Ryzyka realizacji zadania	
Lp.	Opis ryzyka	Opis sposobu minimalizowania ryzyka	

			
			
c)	 Opis w jaki sposób realizacja zadania wpłynie na sytuację osób pokrzywdzonym przestępstwem (max 1000 znaków). 
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

d)	Opis zaplanowanych do osiągnięcia rezultatów, planowany poziom osiągnięcia rezultatów wraz ze sposobem ich monitorowania. W tym punkcie podmiot powinien obligatoryjnie określić liczbę pokrzywdzonych przestępstwem, którym zamierza udzielić pomocy. 

	Rezultaty projektu	
Lp.	Zakładane rezultaty projektu	Planowany poziom osiągnięcia (wartość docelowa)	Sposób monitorowania	

				

e)	Wykaz planowanych do utworzenia Ośrodków Pomocy Pokrzywdzonym Przestępstwem. Uzasadnienie dla ilości i miejsc świadczenia pomocy z uwzględnieniem kompleksowości dostępnego wsparcia na obszarze realizacji projektu.  

Lp.	Miejsce świadczenia pomocy wraz z podaniem adresu	Dni przyjęć osoby pierwszego kontaktu	Godziny przyjęć osoby pierwszego kontaktu	

				

				

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7.	Opis współpracy oferenta (planowanej w ramach realizacji oferty) w zakresie realizacji zadań wskazanych w art. 43 § 8 pkt. 1 ustawy z innymi podmiotami, w szczególności z organami administracji publicznej, sądami, prokuratorami, Policją, organami Służby Więziennej, samorządami prawniczymi oraz organizacjami międzynarodowymi. 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8.	W przypadku realizowania przez podmiot w trakcie obowiązywania umowy innych świadczeń wobec osób pokrzywdzonych przestępstwem, zbieżnych ze świadczeniami wnioskowanymi 
z Funduszu proszę o podanie informacji o podobnych działaniach finansowanych z innych źródeł oraz uzasadnienie potrzeby uzyskania dodatkowych środków z Funduszu. Jeśli podmiot nie planuje realizacji świadczeń tożsamych – proszę wpisać NIE DOTYCZY.
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

9.	Zbiorcza kalkulacja kosztów zadania (kwoty powinny być zgodne z kwotami wskazanymi 
w kosztorysie zadania).
1.	Wnioskowana kwota dotacji:	…………….zł	
2. 	Kwota pieniężnego współfinansowania:	…………….zł	
3. 	Kwota przeznaczona na koszty administracyjne:	…………….zł	
4.	Całościowy budżet zadania (dotacja + wkład własny):	……………. zł	

1.	
10.	Szczegółowy opis zadania wraz z uzasadnieniem kosztów jego realizacji – [koszty związane z realizacją zadań merytorycznych (1-15) oraz koszty ujęte w kosztach administracyjnych(16)].
Nr	Nazwa zadania	Zadanie 
realizowane
(proszę o zaznaczenie)
	Szczegółowy opis zadania ze wskazaniem terminu jego realizacji.
Uzasadnienie dla kosztów realizacji zadania, które mogą mieć znaczenie przy ocenie oferty	
1	Organizowanie i finansowanie pomocy prawnej, w tym alternatywnych metod rozwiązywania konfliktów	•	TAK
•	NIE		
2	Organizowanie i finansowanie pomocy tłumacza w celu udzielenia pomocy prawnej osobie uprawnionej, jeżeli nie włada w wystarczającym stopniu językiem polskim, do czasu wszczęcia postępowania przygotowawczego	•	TAK
•	NIE		
3	Organizowanie i finansowanie pomocy tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika w celu udzielenia pomocy prawnej;	•	TAK
•	NIE		
4	Pokrywanie kosztów związanych z psychoterapią lub pomocą psychologiczną, w tym organizowanie i finansowanie pomocy przez osobę pierwszego kontaktu;	•	TAK
•	NIE		
5	Pokrywanie kosztów świadczeń zdrowotnych, lekarstw w zakresie, w którym lek nie podlegałby refundacji lub w części, w której nie jest refundowany, wyrobów medycznych, w tym materiałów opatrunkowych, przedmiotów ortopedycznych oraz środków pomocniczych, w zakresie niezbędnym w procesie leczniczym doznanego uszczerbku na zdrowiu wynikającego z przestępstwa lub jego następstw, przy czym nie pokrywa się tych kosztów jeżeli mogą być one pokryte na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015, poz. 581, z późn. zm.), chyba że otrzymanie tych świadczeń jest niemożliwe albo napotyka na szczególne trudności;	•	TAK
•	NIE		
6	Pokrywanie kosztów związanych z kształceniem w szkołach publicznych, w tym w ramach indywidualnego nauczania, a także w przypadku realizacji obowiązku szkolnego lub obowiązku nauki poza szkołą na podstawie art. 16 ust. 8 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004, Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.), odpowiednio do wieku i potrzeb edukacyjnych osób uprawnionych;	•	TAK
•	NIE		
7	Organizowanie i finansowanie szkoleń i kursów podnoszących kwalifikacje zawodowe oraz pokrywanie kosztów egzaminów potwierdzających kwalifikacje zawodowe;	•	TAK
•	NIE		
8	Pokrywanie kosztów czasowego zakwaterowania lub udzielania schronienia	•	TAK
•	NIE		
9	Finansowanie okresowych dopłat do bieżących zobowiązań czynszowych i opłat za energię cieplną, energię elektryczną, gaz, wodę, opał, odbiór nieczystości stałych i płynnych za lokal mieszkalny lub dom jednorodzinny, do którego osoba uprawniona posiada tytuł prawny, proporcjonalnie do liczby osób stale zamieszkujących w tym lokalu lub domu	•	TAK
•	NIE		
10	Usługę dostosowania lokalu mieszkalnego lub domu jednorodzinnego do potrzeb osoby pokrzywdzonej przestępstwem w przypadku, gdy utrata sprawności fizycznej nastąpiła w wyniku przestępstwa;	•	TAK
•	NIE		
11	Finansowanie przejazdów środkami komunikacji publicznej lub pokrywanie kosztów transportu związanych z uzyskiwaniem świadczeń i regulowaniem spraw określonych w pkt 1-9;	•	TAK
•	NIE		
12	Pokrywanie kosztów żywności lub bonów żywnościowych;	•	TAK
•	NIE		
13	Pokrywanie kosztów zakupu odzieży, bielizny, obuwia, środków czystości i higieny osobistej;	•	TAK
•	NIE		
14	Finansowanie kosztów zorganizowanego wyjazdu uprawnionego małoletniego	•	TAK
•	NIE		
15	Finansowanie kosztów wyjazdu:
a)osoby uprawnionej wraz z małoletnim, nad którym sprawuje pieczę,
b)uprawnionego małoletniego wraz z osobą, pod której pieczą pozostaje - podczas którego udzielana będzie pomoc, o której mowa w pkt 4.	•	TAK
•	NIE		
16	Koszty administracyjne	•	TAK
•	NIE	

	

Oświadczam(-my), że:
1)	 proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności statutowej naszego podmiotu;
2)	reprezentowany podmiot uprawniony jest do składania oferty na powierzenie realizacji zadań z Funduszu Pomocy Pokrzywdzonym oraz Pomocy Postpenitencjarnej;
3)	 proponowany projekt będzie realizowany wyłącznie w zakresie działalności statutowej oferenta z wyłączeniem prowadzonej przez oferenta działalności gospodarczej, jeśli podmiot prowadzi działalność gospodarczą
4)	dane zawarte w części I niniejszej oferty są zgodne z ujawnionymi w Krajowym Rejestrze Sądowym/właściwej ewidencji; 
5)	wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
6)	podmiot będzie realizował zadania zgodnie z przedstawioną ofertą, treścią ogłoszenia oraz na postawie umowy, kierując się zasadą starannego działania, z zachowaniem reguł wydatkowania środków publicznych określonych w art. 44 ust. 3 ustawy o finansach publicznych;
7)	kwoty podane w budżecie projektu są kwotami zawierającymi podatek od towarów i usług (VAT) i nie ma możliwości odzyskania podatku VAT na mocy przepisów ustawy z dnia 11 marca 2004 roku o podatku od towarów i usług*
lub
kwoty podane w budżecie projektu są kwotami niezawierającymi podatku od towarów i usług (VAT) bo istnieje możliwość odzyskania podatku VAT na mocy przepisów ustawy z dnia 11 marca 2004 roku o podatku od towarów i usług*
lub
kwoty podane w budżecie projektu są kwotami częściowo zawierającymi podatek od towarów i usług (VAT) bo istnieje możliwość odzyskania podatku VAT na mocy przepisów ustawy z dnia 11 marca 2004 roku o podatku od towarów i usług*
*niewłaściwe skreślić
8)	w stosunku do podmiotu nie stwierdzono niezgodnego z przeznaczeniem wykorzystania środków dotacji;
9)	osoby uprawnione do dysponowania środkami finansowymi podmiotu oraz do reprezentowania go w kontaktach zewnętrznych nie były karane za naruszenie dyscypliny finansów publicznych;
10)	 reprezentowany podmiot, jest jedynym posiadaczem rachunku bankowego o numerze
 [                   PROSZĘ O WPISANIE NUMERU RACHUNKU BANKOWEGO                                                                                                       ], na który zostanie przekazana dotacja oraz zobowiązuję się go utrzymywać do chwili zaakceptowania rozliczenia dotacji w zakresie finansowym i rzeczowym;
11)	 kwota dotacji zostanie przeznaczona zgodnie z umową oraz ofertą; 
12)	praca osób posiadających umiejętności specjalistyczne i zaangażowanych w realizację zadania nie będzie pokrywać się czasowo 
i miejscowo z godzinami pracy tych osób finansowanymi z innych źródeł (dotyczy sytuacji realizowania przez podmiot w trakcie obowiązywania umowy innych świadczeń wobec osób, pokrzywdzonych przestępstwem, zbieżnych ze świadczeniami wnioskowanymi z Funduszu),
13)	posiadam zgodę na  gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych osób wskazanych w ofercie przez Dysponenta Funduszu, która 
w szczególności zawiera zgodę na udostępnianie tych danych do potrzeb związanych ze złożeniem oferty, oceną oferty, realizacją projektu oraz kontrolą realizacji projektu przez Dysponenta Funduszu.  

..........................................                    ...................................................................................................................................................................
(Data, miejsce)                               (Podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób  upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu oraz pieczęć podmiotu)

Wykaz dokumentów, które należy złożyć do oferty:
1.	Dokumenty potwierdzające status prawny podmiotu składającego ofertę i umocowanie osób go reprezentujących, jeżeli te dane nie zostały wpisane do Krajowego Rejestru Sądowego;
2.	Aktualny statut składającego ofertę;
3.	Wyciąg z rachunku bankowego potwierdzający dysponowanie przez podmiot co najmniej minimalnym poziomem pieniężnego współfinansowania zadania;
4.	Kosztorys;
5.	Dokumenty potwierdzające dysponowanie lokalem lub lokalami w okresie realizacji zadania, jeżeli zadanie będzie realizowane 
w określonym lokalu lub lokalach 
lub 
dołączenie oświadczenia podmiotu zgodnie z § 5 ust. 1 rozporządzenia lub dołączenie informacji aktualizującej o której mowa w § 5 ust. 2 rozporządzenia (dotyczy podmiotów, których nadal wiąże umowa z Dysponentem Funduszu).
6.	Dokumenty potwierdzające wykształcenie lub umiejętności osób przewidzianych przez oferenta do realizacji zadania
lub 
dołączenie oświadczenia podmiotu zgodnie z § 5 ust. 1 rozporządzenia lub dołączenie informacji aktualizującej o której mowa w § 5 ust. 2 rozporządzenia (dotyczy podmiotów, których nadal wiąże umowa z Dysponentem Funduszu).