Author: malgorzata.pawlicka
Last saved by: nadzor.budowlany.wloszczowa1@outlook.com

KARTA EWIDENCYJNA D/S STATYSTYCZNYCH

1.	INWESTOR........................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
^(imię, ^nazwisko/nazwa ^firmy, ^adres)
- adres inwestycji.................................................................................................................................................
- działka nr ew. .........................................................obręb.................................................................................
- rodzaj inwestycji...............................................................................................................................................
- liczba innych budynków istniejących na działce..............................................................................................

2.	PRZEZNACZENIE BUDYNKU (LUB LOKALU): (odpowiednią  pozycję zakreślić)

•	- | mieszkalny | •	- | pawilon usługowy
•	- | biurowy | •	- | garaż
•	- | magazynowy, hale | •	- | uczelnie, szkoły, żłobki, przedszkola
•	- | wielofunkcyjny | •	- | obiekty sportowe
| | •	- | produkcyjny

3.	DANE STATYSTYCZNE: |
□  nowe budownictwo  □ rozbudowa  □ adaptacja lub przebudowa | potwierdzenie przez kierownika
| budowy lub projektanta
- data rozpoczęcia prac budowlanych...................................... | danych zawartych w pkt 3 i 4
- powierzchnia działki...........................................................m^2 |
- powierzchnia zabudowy.....................................................m^2 |
- powierzchnia całkowita......................................................m^2 |
- powierzchnia użytkowa mieszkań......................................m^2 |
- powierzchnia użytkowa usług............................................m^2 |
- kubatura..............................................................................m^3 |
- liczba izb mieszkalnych.....................................................szt. |
- liczba lokali........................................................................szt. |
- powierzchnia garażu...........................................................m^2 |
- liczba kondygnacji naziemnych.........................................szt. |
4.	STRUKTURA MIESZKAŃ |
1-izbowych.................szt.	    5-izbowych......................szt. |
2-izbowych.................szt.	    6-izbowych......................szt. |
3-izbowych.................szt.	    7-izbowych......................szt. |
4-izbowych.................szt.	    8-izbowych......................szt. |
więcej izbowych..............szt. |

5.	FORMA BUDOWNICTWA (odpowiednią  pozycję zakreślić)

⁯   - | indywidualne (należy ujmować mieszkania realizowane przez osoby fizyczne fundacje, kościoły i związki wyznaniowe na użytek własny) | ⁯   - | komunalne

⁯   -

     
      -

przeznaczone na sprzedaż lub wynajem – realizowane przez osoby prawne i fizyczne w celu osiągnięcia zysku

przeznaczone na wynajem – realizowane z zamiarem krótkoterminowego lub długoterminowego wynajmu mieszkań, w tym na podstawie umów najmu instytucjonalnego z dojściem do własności

⁯   -

społeczne czynszowe

⁯   
       -

spółdzielcze (budynki realizowane z przeznaczeniem dla osób będących członkami tych spółdzielni)

⁯   -

zakładowe (należy ujmować mieszkania realizowane przez osoby prawne i fizyczne przeznaczone na zaspokojenie potrzeb mieszkaniowych własnych pracowników)

6.	TECHNOLOGIA WZNOSZENIA BUDYNKU (dla wszystkich budynków prócz formy budownictwa   indywidualnego)

•	- | tradycyjna udoskonalona | •	- | monolityczna
•	- | wielkopłytowa | •	- | konstrukcja drewniana
•	- | wielkoblokowa | •	- | inna

7.	WYPOSAŻENIE OBIEKTU, MIESZKAŃ (LOKALU)

•	-
•	-

gaz sieciowy
wodociąg

•	-
•	-

ciepła woda dostarczana centralnie
centralne ogrzewanie miejskie

•	- | wodociąg z sieci | •	- | kocioł/piec na paliwa stałe
•	- | studnia (ujecie własne) | • | kocioł/piec na paliwa gazowe
•	- | kanalizacja sanitarna | •	- | kocioł/piec na paliwa ciekłe
•	- | kanalizacja deszczowa | •	- | kocioł/piec na energię elektryczną
•	- | kanalizacja ogólnospławna | •	- | kocioł/piec na paliwa biopaliwa
• | szambo | • | kocioł/piec na paliwa dwu- lub wielopaliwowy
• | instalacja elektryczna | • | inny rodzaj ogrzewania

8.	CHARAKTERYSTYKA ENERGETYCZNA BUDYNKU 

Wskaźnik EP w kWh (m²rok) | Współczynnik przenikania ciepła U w W/(m²·K)^f)
| ścian zewnętrznych przy t_i ≥16^oC | Dachu/stropodachu/stropu pod nieogrzewanymi poddaszami lub nad przejazdami przy t_i ≥16^oC | Podłogi na gruncie w pomieszczeniu ogrzewanym przy t_i ≥16^oC | okien (z wyjątkiem okien połaciowych), drzwi balkonowych przy t_i ≥16^oC | Drzwi w przegrodach zewnętrznych lub w przegrodach między pomieszczeniami ogrzewanymi i nieogrzewanymi
^f) W przypadku wystąpienia dla danego rodzaju przegrody więcej niż jednego współczynnika przenikania ciepła U w W(m^2·K) np. kilka współczynników przenikania ciepła dla ścian zewnętrznych, należy podać wartość najbardziej niekorzystną pod względem izolacyjności cieplnej (najwiekszą).

Oświadczam, że wszystkie powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym.

Włoszczowa, dn...............................r.
							Podpis inwestora....................................................

W przypadku zgłoszenia więcej niż jednego budynku, kartę ewidencyjną należy wypełniać dla każdego z nich osobno