Załącznik nr 5
	
KRS-Z40	Sygnatura akt (wypełnia sąd)	

Krajowy
Rejestr
Sądowy	Wniosek o zmianę wpisu
w Krajowym Rejestrze Sądowym
ZALEGŁOŚĆ
PODATKOWA, CELNA, NA RZECZ ZUS	
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami.
•	Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
•	We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie.
•	Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
•	Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę lub miejsce zamieszkania
podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na 
adres sądu.
•	Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania do uzupełnienia braków.	
Miejsce na notatki sądu	Data wpływu (wypełnia sąd)	
SĄD, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK	
	1.	Nazwa sądu
Sąd Rejonowy      	
SIEDZIBA LUB MIEJSCE ZAMIESZKANIA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS	
	2.	Województwo
     	3.	Powiat
     	
	4.	Gmina
     	5.	Miejscowość
     	
Część A	
	
A.1	DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS	
	6.	Numer KRS	                                 
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

	7.	Oznaczenie formy prawnej:	
	(Należy wpisać właściwą formę prawną podmiotu ujawnioną w Krajowym Rejestrze Sądowym).
     	
	8.	Nazwa/firma
     	
	                                                 
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
9.	NIP	                                            
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
10.	Numer identyfikacyjny REGON	
Część B	
	
B.1	OZNACZENIE WNIOSKODAWCY	
	11.	Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko
     	
	12.	Imię
     	

KRS-Z40	1/4	

	
B.2	DANE ADRESATA KORESPONDENCJI
B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji	
	13.	Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko
     	
	14.	Imię
     	
B.2.2 Adres do korespondencji	
	15.	Ulica
     	16.	Nr domu
     	17.	Nr lokalu
     	18.	Miejscowość
     	
	19.	Kod pocztowy
     	20.	Poczta
     	21.	Kraj
     	
	
B.3	DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO
B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika	
	22.	Nazwa/firma lub nazwisko
     	
	23.	Imię
     	
B.3.2 Adres pełnomocnika	
	24.	Ulica
     	25.	Nr domu
     	26.	Nr lokalu
     	27.	Miejscowość
     	
	28.	Kod pocztowy
     	29.	Poczta
     	30.	Kraj
     	
Część C	
	
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi
we wniosku:	
	
C.1	OKREŚLENIE CHARAKTERU ZALEGŁOŚCI/NALEŻNOŚCI	
	31.	Charakter zaległości/należności:	
	   1.   na rzecz ZUS	   2.   podatkowa	   3.   celna	
	
C.2	ZGŁOSZENIE ZALEGŁOŚCI/NALEŻNOŚCI	
C.2.1 Zgłoszenie 1.	
	32.	Oznaczenie organu wystawiającego tytuł wykonawczy
     	
	33.	Numer tytułu wykonawczego
     	34.	Data wszczęcia egzekucji (dzień–miesiąc–rok)
                                      
└─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘	
	35.	Wysokość zaległości/należności
     

Słownie      	36.	Waluta
     	
Oświadczenie	
	37.	Oświadczam, że należność/zaległość nie została uregulowana/uiszczona
w terminie 60 dni od daty wszczęcia egzekucji.				
		Podpis osoby upoważnionej	
C.2.2 Zgłoszenie 2.	
	38.	Oznaczenie organu wystawiającego tytuł wykonawczy
     	
	39.	Numer tytułu wykonawczego
     	40.	Data wszczęcia egzekucji (dzień–miesiąc–rok)
                                        
└─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘	
	41.	Wysokość zaległości/należności
     

Słownie      	42.	Waluta
     	
Oświadczenie	
	43.	Oświadczam, że należność/zaległość nie została uregulowana/uiszczona
w terminie 60 dni od daty wszczęcia egzekucji.				
		Podpis osoby upoważnionej	
KRS-Z40	2/4	

C.2.3 Zgłoszenie 3.	
	44.	Oznaczenie organu wystawiającego tytuł wykonawczy:
     	
	45.	Numer tytułu wykonawczego
     	46.	Data wszczęcia egzekucji (dzień–miesiąc–rok)
                                       
└─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘	
	47.	Wysokość zaległości/należności
     

Słownie      	48.	Waluta
     	
Oświadczenie	
	49.	Oświadczam, że należność/zaległość nie została uregulowana/uiszczona
w terminie 60 dni od daty wszczęcia egzekucji.				
		Podpis osoby upoważnionej	
C.3	ZGŁOSZENIE WYKREŚLENIA ZALEGŁOŚCI/NALEŻNOŚCI	
C.3.1 Zgłoszenie 1.	
	50.	Numer tytułu wykonawczego
     	51.	Data wszczęcia egzekucji (dzień–miesiąc–rok)
                                       
└─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘	
C.3.2 Zgłoszenie 2.	
	52.	Numer tytułu wykonawczego
     	53.	Data wszczęcia egzekucji (dzień–miesiąc–rok)
                                       
└─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘	
C.3.3 Zgłoszenie 3.	
	54.	Numer tytułu wykonawczego
     	55.	Data wszczęcia egzekucji (dzień–miesiąc–rok)
                                       
└─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘	
C.4	ZGŁOSZENIE ZAKOŃCZENIA EGZEKUCJI 
Części C.4 nie należy wypełniać, jeśli dla danego tytułu wykonawczego wypełniono część C.3. 	
C.4.1 Zgłoszenie 1.	
Wskazanie zaległości/należności, w stosunku do której zakończono egzekucję 	
	56.	Numer tytułu wykonawczego
     	57.	Data wszczęcia egzekucji (dzień–miesiąc–rok)
                                       
└─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘	
Dane dotyczące zakończenia egzekucji	
	58.	Sposób zakończenia egzekucji
     	
	59.	Nazwa organu wydającego prawomocne orzeczenie o zakończeniu egzekucji
     	
	60.	Data orzeczenia (dzień–miesiąc–rok)	                                       
└─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘	
C.4.2 Zgłoszenie 2.	
Wskazanie zaległości/należności, w stosunku do której zakończono egzekucję 	
	61.	Numer tytułu wykonawczego
     	62.	Data wszczęcia egzekucji (dzień–miesiąc–rok)
                                       
└─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘	
Dane dotyczące zakończenia egzekucji	
	63.	Sposób zakończenia egzekucji
     	
	64.	Nazwa organu wydającego prawomocne orzeczenie o zakończeniu egzekucji
     	
	65.	Data orzeczenia (dzień–miesiąc–rok)	                                       
└─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘	
KRS-Z40	3/4	

C.4.3 Zgłoszenie 3.	
Wskazanie zaległości/należności, w stosunku do której zakończono egzekucję 	
	66.	Numer tytułu wykonawczego
     	67.	Data wszczęcia egzekucji (dzień–miesiąc–rok)
                                       
└─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘	
Dane dotyczące zakończenia egzekucji	
	68.	Sposób zakończenia egzekucji
     	
	69.	Nazwa organu wydającego prawomocne orzeczenie o zakończeniu egzekucji
     	
	70.	Data orzeczenia (dzień–miesiąc–rok)	                                       
└─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘	
Część D	
	
D.1	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:	
Lista załączonych dokumentów	
Lp.	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba egzemplarzy	Określenie formy dokumentu:
(należy wstawić znak X w odpowiednim polu)	
			papierowa	elektroniczna	
1	     	     	 	 	
2	     	     	 	 	
3	     	     	 	 	
4	     	     	 	 	
5	     	     	 	 	
6	     	     	 	 	
7	     	     	 	 	
8	     	     	 	 	

D.2	OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK	
	Imię i nazwisko	Data	Podpis	
	     	     		
KRS-Z40	4/4