Załącznik nr 6
	
KRS-Z41	Sygnatura akt (wypełnia sąd)	
Krajowy
Rejestr
Sądowy	Wniosek o zmianę wpisu
w Krajowym Rejestrze Sądowym
WIERZYTELNOŚĆ	
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami.
•	Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
•	We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie.
•	Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
•	Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę lub miejsce zamieszkania
         podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na
         adres sądu.
•	Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania do uzupełnienia braków.	
Miejsce na notatki sądu	Data wpływu (wypełnia sąd)	
	
SĄD, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK	
	1.	Nazwa sądu
Sąd Rejonowy      	
SIEDZIBA LUB MIEJSCE ZAMIESZKANIA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS	
	2.	Województwo
     	3.	Powiat
     	
	4.	Gmina
     	5.	Miejscowość
     	
Część A	
	
A.1	DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS	
	6.	Numer KRS	                                          
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

	7.	Oznaczenie formy prawnej:	
	(Należy wpisać właściwą formę prawną podmiotu ujawnioną w Krajowym Rejestrze Sądowym.)
     	
	8.	Nazwa/firma
     	
	                                                 
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
9. NIP	                                            
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
10. Numer identyfikacyjny REGON	
Część B	
	
B.1	OZNACZENIE WNIOSKODAWCY	
	11.	Wnioskodawca:
   1.   Podmiot, którego dotyczy wpis	
   2.   Inny wnioskodawca	
KRS-Z41	1/4	

Pola o numerach 12 i 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 11 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych 
przypadkach pola te należy przekreślić. 	
	12.	Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko
     	
	13. Imię
     	
	
B.2	DANE ADRESATA KORESPONDENCJI
B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji	
	14.	Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko
     	
	15.	Imię
     	
B.2.2 Adres do korespondencji	
	16.	Ulica
     	17.	Nr domu
     	18.	Nr lokalu
     	19.	Miejscowość
     	
	20.	Kod pocztowy
     	21.	Poczta
     	22.	Kraj
     	
	
B.3	DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO
B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika	
	23.	Nazwa/firma lub nazwisko
     	
	24.	Imię
     	
B.3.2 Adres pełnomocnika	
	25. Ulica
     	26.	Nr domu
     	27.	Nr lokalu
     	28.	Miejscowość
     	
	29.	Kod pocztowy
     	30.	Poczta
     	31.	Kraj
     	
Część C	
	
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi
we wniosku i w załącznikach:	
•	Jeśli zgłoszenie dotyczy wpisania nowej wierzytelności, należy wypełnić pola w części C.1, a pola w części C.2 przekreślić.
•	Jeśli zgłoszenie dotyczy wykreślenia wierzytelności, należy wypełnić pola w części C.2, a pola w części C.1 przekreślić.	
C.1	ZGŁOSZENIE WIERZYTELNOŚCI	
	32. Nazwa organu wydającego tytuł wykonawczy lub w przypadku tytułu egzekucyjnego niepochodzącego od sądu – nazwa sądu
    nadającego klauzulę wykonalności
     	
	33.	Sygnatura sprawy
     	34. Data wydania tytułu wykonawczego lub nadania klauzuli wykonalności
      (dzień–miesiąc–rok)
            -               -                       
└─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘	
	35.	Kwota wierzytelności w przypadku wierzytelności pieniężnej lub opis wierzytelności
     	
KRS-Z41	2/4	

	cd. opisu wierzytelności
     	
	36.	Czy wierzytelność wynika z zobowiązania solidarnego?	   TAK	   NIE	
C.1.1 Dane wierzyciela
(Jeśli istnieje potrzeba wpisania więcej niż jednego wierzyciela wierzytelności solidarnej, należy dołączyć wypełniony dla pozostałych
wierzycieli załącznik KRS-ZP Wierzyciele.)	
	37.	Czy wierzyciel jest osobą fizyczną?
(Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 44 i 45 w części C.1.1 należy przekreślić.)	   TAK	   NIE	
	38. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
      złożonego
     	39.	Drugi człon nazwiska złożonego
     	
	40. Pierwsze imię
     	41.	Drugie imię
     	
	Pole o numerze 42 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.	
	42. Numer PESEL                                                                                                                                   
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
	
	Pole o numerze 43 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.	
	43. Data urodzenia (dzień–miesiąc–rok)                                                             -            -                    
                                                                                                                 └─┴─┘   └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┘
	
	                                                
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
44. Numer KRS	                                           
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
45. Numer identyfikacyjny REGON	
	
C.2	WYKREŚLENIE WIERZYTELNOŚCI
Wskazanie wierzytelności wpisanej do rejestru, która podlega wykreśleniu	
	46. Sygnatura sprawy
     	47. Data wydania tytułu wykonawczego lub nadania klauzuli wykonalności
      (dzień–miesiąc–rok)
          -                -                     
└─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘	
	
Część D	
	
D.1	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:
•	Jeśli istnieje potrzeba wpisania do rejestru więcej niż jednego wierzyciela, wówczas należy wypełnić załącznik KRS-ZP Wierzyciele.	
D.1.1  Lista załączonych formularzy uzupełniających	
Lp.	Nazwa załącznika	Liczba załączników	
1	KRS-ZP Wierzyciele	     	
2	     	     	
3	     	     	
	
D.1.2  Lista załączonych dokumentów	
Lp.	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba egzemplarzy	Określenie formy dokumentu:
(należy wstawić znak X w odpowiednim polu)	
			papierowa	elektroniczna	
1	     	     	 	 	
2	     	     	 	 	
3	     	     	 	 	
4	     	     	 	 	
KRS-Z41      3/4	
					
5	     	     	 	 	
6	     	     	 	 	
7	     	     	 	 	
8	     	     	 	 	
9	     	     	 	 	
10	     	     	 	 	

D.2	OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK	

	Imię i nazwisko	Data	Podpis	
	     	     		
	
Miejsce na naklejenie znaków opłaty sądowej, potwierdzenie opłaty lub potwierdzenie przelewu	

KRS-Z41      4/4