……………………………………
								          (miejscowość i data)

    …………………………………………….
          (Pieczęć z nazwą i adresem beneficjenta)

OŚWIADCZENIE O PRZYJĘCIU DOTACJI

	W związku z zakwalifikowaniem 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(nazwa podmiotu uprawnionego)
do dofinansowania w ramach otwartego konkursu ofert dla podmiotów uprawnionych, o których mowa w art. 3 ust. 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego            i o wolontariacie oraz podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 tej ustawy, prowadzących działalność w zakresie pomocy społecznej (Dz. U. z 2014 r., poz. 1118) projektu                               pn.: „…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………”, oświadczam, iż przyjmuję dotację ze środków budżetu Wojewody Warmińsko-Mazurskiego          w wysokości .......................................zł.

…………………………………………
(podpis i pieczęć osoby upoważnionej)