Załącznik nr 4
WZÓR
Sprawozdanie z przeprowadzonych obowiązkowych szczepień ochronnych

Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej	Kwartalne sprawozdanie z obowiązkowych szczepień ochronnych wg informacji zawartych w kartach uodpornienia przechowywanych przez składającego sprawozdanie za okres
	Adresat	
Numer identyfikacyjny - regon	
	Sprawozdanie należy przekazać w terminie 7 dni po okresie sprawozdawczym	
Dział 1. Karty uodpornienia przechowywane przez składającego sprawozdanie

			Liczba kart uodpornienia	
	Rok	wg stanu w ostatnim dniu poprzedniego okresu sprawozdawczego	w okresie sprawozdawczym	wg stanu w ostatnim dniu
okresu sprawozdawczego	
urodzenia pacjenta	
	założonych
przez składającego sprawozdanie	otrzymanych od innych podmiotów	usuniętych z kartoteki z powodu zgonów, emigracji	przekazanych
innym podmiotom	
	
	0	1	2	3	4	5	6	
1	2021							
2	2020							
3	2019							
4	2018							
5	2017							
6	2016							
7	2015							
8	2014							
9	2013							
10	2012							
11	2011							
12	2010							
13	2009							
14	2008							
15	2007							
16	2006							
17	2005							
18	2004							
19	2003							
20	2002							
21	starsi							
22	Razem							

Dział 2. Osoby uchylające się od obowiązku szczepień
Liczba osób uchylających się od obowiązku szczepień ochronnych, których imienny wykaz dołączono do sprawozdania  - 
Wyjaśnienia dotyczące sprawozdania można uzyskać pod numerem
Telefonu  

 

(pieczątka imienna i podpis osoby
(miejscowość i data)	działającej w imieniu sprawozdawcy)