Załącznik nr 12 

RFR-WK	
Załącznik do wniosku 
o rejestrację lub o zmianę danych fundacji rodzinnej 
  w rejestrze fundacji rodzinnych	
Rejestr
Fundacji
Rodzinnych	 ZARZĄD / RADA NADZORCZA FUNDACJI RODZINNEJ	

DANE FUNDACJI RODZINNEJ (zgodne z podanymi we wniosku)	
	Nazwa
     	
Jeśli w skład organu wchodzą więcej niż dwie osoby, informacje o nich należy wpisać w kolejnych egzemplarzach załącznikach 
RFR-WK Zarząd / rada nadzorcza fundacji rodzinnej.
W przypadku gdy wpis dotyczy organu reprezentacji, informację o sposobie reprezentacji należy wpisać tylko w pierwszym egzemplarzu załącznika, a w pozostałych pole oznaczone numerem 3 należy przekreślić.	
Część I	
	
I.1	OKREŚLENIE ORGANU FUNDACJI RODZINNEJ
	
	1.	Zgłoszenie dotyczy:	
		1.	 Zarząd 				2.	Rada nadzorcza	
W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 pole oznaczone numerem 3 w części I.2 należy przekreślić.	
	2.	Nazwa organu
     	
	
I.2	INFORMACJA O SPOSOBIE REPREZENTACJI FUNDACJI RODZINNEJ
(Informacja obejmuje sposób reprezentowania fundacji rodzinnej przez zarząd). 
Jeśli zgłoszenie dotyczy rady nadzorczej, pole oznaczone numerem 3 należy przekreślić. 
	
	3.	Sposób reprezentacji
     	

Część II	
	
II.1	DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD ORGANU 
	
	1.	Nazwisko  
     	2.	 Imiona
     	
	3.	Numer PESEL / Data urodzenia*	                                                                                                                                                                    	
Informacje dotyczące osoby wchodzącej w skład organu reprezentacji
(W przypadku osób wchodzących w skład organu nadzoru pola oznaczone numerem 4 należy przekreślić).	
	4.	Funkcja osoby w organie reprezentacji
     	
II.2	ADRES DLA KORESPONDECJI CZŁONKA ORGANU	
5.	Województwo
     	6.	Powiat
     	
7.	Gmina
     	8.	Miejscowość
     	
9.	Ulica
     	10.	Nr domu
     	11.	Nr lokalu
     	
12.	Kod pocztowy
     	13.	Poczta
     	

II.3	DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD ORGANU 	
	1.	Nazwisko  
     	2.	Imiona
     	
	3.	Numer PESEL / Data urodzenia*	                                                                                                                                                                    	
Informacje dotyczące osoby wchodzącej w skład organu reprezentacji
(W przypadku osób wchodzących w skład organu nadzoru pola oznaczone numerem 4 należy przekreślić).	
	4.	Funkcja osoby w organie reprezentacji
     	
II.4	ADRES DLA KORESPONDECJI CZŁONKA ORGANU	
5.	Województwo
     	6.	Powiat
     	
7.	Gmina
     	8.	Miejscowość
     	
9.	Ulica
     	10.	Nr domu
     	11.	Nr lokalu
     	
12.	Kod pocztowy
     	13.	Poczta
     	
Część III	
	
III.1	PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK	
		
* Niepotrzebne skreślić.