MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI	Data wpływu	
Nazwa i adres podmiotu kierującego
zapytanie oraz numer urządzenia
służącego do automatycznego
odbioru informacji	BIURO INFORMACYJNE		
	KRAJOWEGO REJESTRU KARNEGO	miejsce na znaki opłaty sądowej*)	
Data wystawienia ...............................................			
ZAPYTANIE O UDZIELENIE INFORMACJI O OSOBIE**)	
												
	Numer PESEL	
	.......................................................................	
	(numer paszportu albo innego dokumentu
stwierdzającego tożsamość***))	
1.	Nazwisko rodowe ……………………………………………………………………………………………………….	
2.	Nazwisko (w tym przybrane) ............................................................................................................................................	
3.	Imiona ...............................................................................................................................................................................	
4.	Imię ojca …………………………………….	5. Imię matki ………………………………………………………..	
6.	Data urodzenia ................................................	7. Nazwisko rodowe matki …………………………………………	
8.	Miejsce urodzenia ……………………………	9. Obywatelstwo ……………………………………………………	
10.	Miejsce zamieszkania .......................................................................................................................................................	
11.	Wskazanie postępowania, w związku z którym zachodzi potrzeba uzyskania informacji o osobie	
	Wyżej wymieniona osoba wystąpiła o pomoc w ramach Priorytetu 2. Wspieranie zrównoważonej działalności w zakresie akwakultury oraz przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rybołówstwa i akwakultury, przyczyniając się w ten sposób do bezpieczeństwa żywnościowego w Unii objętego programem Fundusze Europejskie dla Rybactwa na lata 2021-2027. Pomoc nie przysługuje zgodnie z art. 11 ust. 2 ustawy z dnia 26 maja 2023 r. o wspieraniu zrównoważonego rozwoju sektora rybackiego z udziałem Europejskiego Funduszu Morskiego, Rybackiego i Akwakultury na lata 2021-2027 (Dz. U. 1273) w związku z art. 11 ust. 1 lit. c) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 2021/1139 z dnia 7 lipca 2021 r. ustanawiającego Europejski Fundusz Morski, Rybacki i Akwakultury oraz zmieniającego rozporządzenie (UE) 2017/1004 (Dz. U. UE L 247 z 13.7.2021, str. 1). 	
12.	Rodzaj danych, które mają być przedmiotem informacji o osobie:****)	
	1. Kartoteka karna 		2. Kartoteka nieletnich	
	3. Kartoteka Osób Pozbawionych Wolności oraz Poszukiwanych Listem Gończym	
13.	Zakres danych, które mają być przedmiotem informacji o osobie
Ustalenie, czy wobec ww. osoby zaistniały okoliczności określone w art. 11 ust. 2 ustawy z dnia 26 maja 2023 r. o wspieraniu zrównoważonego rozwoju sektora rybackiego z udziałem Europejskiego Funduszu Morskiego, Rybackiego i Akwakultury na lata 2021-2027 (Dz. U. 1273).	
	........................................		
	(podpis osoby uprawnionej)		
*)	Jeżeli zapytanie podlega opłacie i jest ona wnoszona znakami opłaty sądowej. 
**)	Dane osobowe należy podać na podstawie dokumentów stwierdzających tożsamość. 
***)	Należy wypełnić w przypadku, gdy zapytanie dotyczy osoby nieposiadającej numeru PESEL. 
****)	W punkcie 12 należy wstawić X w odpowiednim kwadracie. 	
Pouczenie
Uzyskanie bez uprawnienia informacji o osobie z Krajowego Rejestru Karnego jest zagrożone grzywną, karą ograniczenia wolności albo karą pozbawienia
wolności do lat 2 (art. 25 ustawy z dnia 24 maja 2000 r. o Krajowym Rejestrze Karnym).