Załącznik nr 1 
do Regulaminu zgłoszeń wewnętrznych, 
określający procedury zgłaszania przypadków 
nieprawidłowości oraz ochrony osób dokonujących zgłoszeń

WZÓR FORMULARZA ZGŁASZANIA NIEPRAWIDŁOWOŚCI/NARUSZEŃ

I.	  Podstawa prawna

Zarządzenie nr 6/2024 Komendanta Powiatowego Państwowej Straży Pożarnej 
w Aleksandrowie Kuj. z dnia 12 września 2024 r.
II. Osoba składająca zgłoszenie:

Imię i nazwisko 
...................................................................................................................................... .
( W przypadku zgłoszenia składanego przez kilka osób proszę wpisać wszystkie te osoby)

III. Dane kontaktowe:

...................................................................................................................................... .
(Imię i nazwisko Stanowisko służbowe Nr telefonu lub e-mail)

IV.	   Osoba, której zgłoszenie dotyczy

Imię i nazwisko ............................................................................................................................................
( W przypadku zgłoszenia dotyczącego kilku osób proszę wpisać wszystkie te osoby)

V.	Opis zdarzeń (należy opisać zdarzenia lub zdarzenie, które wskazują na podejrzenie wystąpienia zachowań niepożądanych określonych w regulaminie. Należy opisać każde zdarzenie niepożądane, datę jego wystąpienia, oraz ewentualne skutki jakie wywołało. Można zgłosić również ewentualne dowody, m.in. dokumenty, korespondencję e-mail, wskazanie świadków).

VI.	 Załączniki do Formularza zgłoszenia. Dowody należy dołączyć w formie załączników do Formularza zgłoszenia.

……………………………………………….……………..
(data i podpis osoby składającej zgłoszenie)