FORMULARZ ZGŁOSZENIA
do zespołu ds. opiniowania wniosków składanych do Wojewody Warmińsko-Mazurskiego przez podmioty uprawnione, ubiegające się w 2023 r. o dofinansowanie w ramach Programu integracji społecznej i obywatelskiej Romów w Polsce na lata 2021-2030

Dane dotyczące kandydata na członka zespołu	
Imię i nazwisko kandydata na członka zespołu:		
Telefon kontaktowy: 		
E-mail kontaktowy: 		
Opis doświadczenia kandydata w zakresie przygotowania wniosków o dotacje lub realizacji projektów (wymagane przynajmniej dwuletnie doświadczenie), max. 100 wyrazów:		
Opis zaangażowania kandydata na członka zespołu w działalność organizacji/podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie	
1. Nazwa organizacji/podmiotu (nr KRS):  
Funkcja:		
1.1.	Zakres prowadzonej działalności przez organizację:		
2. Nazwa organizacji/podmiotu (nr KRS):  
Funkcja:		
2.1. Zakres prowadzonej działalności przez organizację:		

Deklaruję chęć udziału w komisji konkursowej związanej z opiniowaniem złożonych ofert 
w ramach realizacji Programu integracji społecznej i obywatelskiej Romów w Polsce na lata 2021-2030.
Deklaruję o prawdziwości podanych wyżej danych.
Zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2019 r. poz. 1781), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu wyboru członków zespołu opiniującego oraz przeprowadzanej procedury otwartego konkursu ofert.
Podpis kandydata na członka zespołu:1	

Klauzula informacyjna:
•	Administratorem danych osobowych osób składających oferty jest Wojewoda Warmińsko-Mazurski, wykonujący swoje zadania przy pomocy Warmińsko-Mazurskiego Urzędu Wojewódzkiego w Olsztynie, zlokalizowanego w Olsztynie przy al. Marszałka Józefa Piłsudskiego 7/9;
•	Inspektor Ochrony Danych (IOD) wykonuje swoje obowiązki w siedzibie Warmińsko-Mazurskiego Urzędu Wojewódzkiego w Olsztynie, zlokalizowanego w Olsztynie przy al. Marszałka Józefa Piłsudskiego 7/9, pokój nr 289, e-mail: iod@uw.olsztyn.pl;
•	dane osobowe osób składających oferty będą przetwarzane w celu realizacji procesu naboru kandydatów na członków komisji konkursowej opiniującej wnioski na realizację zadań publicznych w ramach Programu integracji społecznej i obywatelskiej Romów w Polsce na lata 2021-2030 na rok 2022;
•	podstawą przetwarzania danych osobowych, dotyczących kandydatów, jest art. 17 ustawy z dnia 23 stycznia 2009 r. o wojewodzie i administracji rządowej w województwie (Dz. U. z 2019 r. poz. 1464), 
art. 5 ust. 1 i 2 pkt 5 oraz art. 15 ust. 2a, 2d, 2f ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2020 r., poz. 1057 z poźn. zm.) oraz  art. 22 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 stycznia 2005 r. o mniejszościach narodowych i etnicznych oraz o języku regionalnym (Dz. U. 
z 2017 r. poz. 823), w związku z art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 6 ust 1 lit. e Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych 
w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE;
•	odbiorcą danych osobowych osób składających oferty może być:
•	Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji,
•	Minister Edukacji i Nauki;
•	okres przechowywania danych osobowych kandydatów wynika z Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów w sprawie instrukcji korespondencji, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji 
w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych z dnia 18 stycznia 2011 r.;
•	kandydat ma prawo żądać od Administratora dostępu do danych osobowych, prawo 
do sprostowania, ograniczenia przetwarzania, wzniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania;
•	kandydat ma prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych;
•	podanie danych osobowych przez kandydata przystępującego do naboru jest dobrowolne; 
w przypadku niepodania danych, nie będzie możliwy udział kandydata w naborze;
•	dane osobowe kandydatów nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.