Załącznik do ogłoszenia o konkursie 
w programie „Ideas Plus II”
Wzór 

WNIOSEK O FINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH PROGRAMU „IDEAS PLUS II” 
A.	DANE WNIOSKODAWCY
1.	Nazwa i adres jednostki naukowej.
2.	Numer telefonu.
3.	E-mail, www.
4.	NIP, REGON jednostki naukowej.
W przypadku uczelni należy podać również informacje dotyczące podstawowej jednostki organizacyjnej (zgodnie ze statutem uczelni).
B.	INFORMACJE OGÓLNE
1.	Kierownik projektu.
2.	Tytuł projektu (maksimum 250 znaków).
3.	Dziedzina nauki: nauki humanistyczne i społeczne/nauki ścisłe/ nauki przyrodnicze/nauki medyczne/ nauki techniczne1).
4.	Planowany okres realizacji projektu (w miesiącach).
5.	Liczba wykonawców projektu, w tym pracowników naukowych.
6.	Słowa kluczowe.
7.	Planowane nakłady w zł: ogółem: ......,
       w tym na pierwszy rok realizacji projektu (2016)  ..... .
8.	Streszczenie projektu.
(na odrębnej stronie, maksimum 1 str. A4, w nagłówku streszczenia należy podać tytuł projektu 
i nazwę jednostki naukowej2) 

C.	ANKIETA DOROBKU NAUKOWEGO KIEROWNIKA PROJEKTU 

1.	Ankieta dorobku naukowego:
1)	imię i nazwisko, PESEL;
2)	adres do korespondencji, numer telefonu, e-mail;
3)	miejsca zatrudnienia i zajmowane stanowiska;
4)	przebieg pracy naukowej: nazwa uczelni, instytutu lub innej jednostki organizacyjnej, specjalność, data uzyskania tytułu zawodowego, stopnia naukowego lub tytułu naukowego:
a)	magistra,
b)	doktora,
c)	doktora habilitowanego,
d)	profesora;
5)	informacje o pracach opublikowanych w okresie ostatnich 4 lat przed zgłoszeniem wniosku; 
     	(maksimum 10 pozycji, podać miejsce i datę publikacji; opracowane nowe technologie; najważniejsze osiągnięcia poznawcze i zastosowania praktyczne);
7)	wykonane w okresie ostatnich 4 lat przed zgłoszeniem wniosku i aktualnie realizowane projekty badawcze, rozwojowe i celowe finansowane ze środków finansowych na naukę - numer projektu, tytuł projektu, miejsce realizacji oraz charakter udziału przy realizacji projektu;
8)	doświadczenia naukowe zdobyte w Polsce i za granicą;
     (państwo, instytucja, rodzaj pobytu, okres pobytu, jednostka delegująca)
9)	najważniejsze międzynarodowe i polskie wyróżnienia wynikające z prowadzenia badań naukowych lub prac rozwojowych (rodzaj wyróżnienia, miejsce i data).
2. Oświadczenie kierownika projektu:
W przypadku zakwalifikowania projektu do realizacji zgadzam się uczestniczyć w wykonaniu projektu na warunkach określonych przez jednostkę naukową. Oświadczam, że zadania badawcze, które planuję wykonać, objęte niniejszym wnioskiem, nie są finansowane i nie planuje się ich finansowania z innego źródła oraz, według mojej wiedzy, zadania badawcze nie naruszają praw osób trzecich. Wyrażam zgodę na zamieszczenie moich danych osobowych zawartych we wniosku w zbiorze danych Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego oraz na przetwarzanie tych danych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).
............................                                                                         ..............................
(miejscowość i data)                                                                                    (podpis osoby, której dotyczy ankieta)

D.	Cel naukowy projektu, opis i metodyka planowanych badań oraz charakterystyka oczekiwanych wyników (nie więcej niż 10 stron A4)
	
E.	HARMONOGRAM WYKONANIA PROJEKTU BADAWCZEGO - PLAN ZADAŃ

Lp.
	 Nazwa zadania badawczego
	 Jednostka, w której będzie realizowane zadanie
	 Przewidywane koszty zadania (zł)
	 Planowany czas trwania (miesiące)
	
1
	 2
	 3
	 4
		
1.	 

		

F.	KOSZTORYS PROJEKTU BADAWCZEGO
1.	Poszczególne pozycje kosztorysu w cenach bieżących (zł)

Pozycja
	 Rok 2016
	 Rok 2017
	 Rok 2018
	Rok 2019	 Razem
	
1
	 2
	 3
	 4
	5	 6
	
Koszty bezpośrednie realizacji projektu, w tym:

	 

- wynagrodzenia wraz z pochodnymi

	 

- inne koszty realizacji projektu	 	 				
						
Koszty pośrednie

	 

Koszty realizacji projektu ogółem

	 

2.	Kalkulacja poszczególnych pozycji kosztorysu:
1)	wynagrodzenia wraz z pochodnymi:
a)	liczba osób przewidzianych do udziału w realizacji projektu: ......,
w tym pracowników naukowych: ......,
b)	ogółem liczba osobomiesięcy: ......;
2)	opis planowanej do zakupienia lub wytworzenia aparatury naukowo-badawczej;
(podać nazwę aparatury, przewidywany koszt, oraz merytoryczne uzasadnienie)
3)	uzasadnienie wysokości planowanych innych kosztów realizacji projektu (wymienić rodzaj kosztów, wysokość oraz ich powiązanie z planem zadań projektu, uzasadnienie zlecenia realizacji zadań harmonogramu innym jednostkom)

G.	OŚWIADCZENIA KIEROWNIKA JEDNOSTKI NAUKOWEJ
1.	Oświadczam, że zapoznałem się z wnioskiem o finansowanie projektu badawczego pt.: .......
2.	W przypadku przyjęcia projektu badawczego do finansowania jednostka naukowa zobowiązuje się do:
1)	włączenia projektu do planu zadaniowo-finansowego jednostki;
2)	udostępnienia pomieszczeń, aparatury i obsługi administracyjno-finansowej;
3)	zatrudnienia pracowników niezbędnych do realizacji projektu na podstawie uzgodnionej 
z wykonawcami projektu formy zatrudnienia
4)	sprawowania nadzoru nad realizacją projektu i prawidłowością wydatkowania środków finansowych.
3.	Oświadczam, że jednostka nie może zapewnić dostępu do urządzeń wymienionych w wykazie aparatury w części F ust. 2 pkt 2.
4.	Oświadczam, że projekt obejmuje badania 1) :
1)	wymagające zgody właściwej komisji bioetycznej,
2)	wymagające doświadczeń na zwierzętach,
3)	nad gatunkami chronionymi lub na obszarach objętych ochroną,
4)	nad organizmami genetycznie zmodyfikowanymi lub z zastosowaniem takich organizmów 
 i zobowiązuję się, w przypadku zakwalifikowania projektu do realizacji, przedstawić przed zawarciem umowy dokumenty potwierdzające uzyskanie zgody właściwej komisji bioetycznej lub właściwej lokalnej komisji etycznej do spraw doświadczeń na zwierzętach lub kopię zgody wymaganej na podstawie przepisów o ochronie przyrody lub o organizmach genetycznie modyfikowanych.
5.	Oświadczam, że zgodnie z moją wiedzą, przygotowany wniosek o finansowanie projektu badawczego nie narusza praw osób trzecich.

H.    Informacje o osobie odpowiedzialnej za sporządzenie wniosku:
1)	imię i nazwisko;
2)   numer telefonu, e-mail.

 (miejscowość, data)

pieczęć jednostki
	 Kierownik jednostki
	 Główny księgowy/Kwestor

data
	 podpis i pieczęć
	 podpis i pieczęć

1) Niepotrzebne skreślić
2) Streszczenie może być upowszechnione przez ministra właściwego do spraw nauki po zakwalifikowaniu projektu do finansowania.