.....................................................	...................................
 Imię i nazwisko strony                                                                                                           Miejscowość i data

………………………………………...
	
.....................................................
adres
Znak sprawy: ..........................................
OŚWIADCZENIE

Na podstawie przysługującego mi prawa, ja niżej podpisana/y ………………………………………………………..................... oświadczam, że zrzekam się prawa do odwołania od decyzji Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego                 w Malborku z dnia ............................ znak:……............................. wydanej w sprawie .......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...
Oświadczam, że mam świadomość, iż z dniem doręczenia wymienionemu wyżej organowi administracji publicznej niniejszego oświadczenia o zrzeczeniu się prawa                        do wniesienia odwołania przez ostatnią ze stron postępowania, decyzja staje się ostateczna             i prawomocna.

..............................................
Czytelny podpis strony