strona 1
KW-PP	Załącznik – Pełnomocnik/przedstawiciel ustawowy	Adnotacja o wpłynięciu wniosku:	
Rejestr Ksiąg Wieczystych			

POUCZENIE:
•	Formularz stanowi załącznik do formularzy wniosków: „KW-ZAL Wniosek o założenie księgi wieczystej” i „KW-WPIS Wniosek o wpis
 w księdze wieczystej”.
•	Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami, bez skreśleń i poprawek, na maszynie, na komputerze lub ręcznie, zgodnie z opisem pól.
•	Wnioskodawca wypełnia tylko pola jasne formularza, z tym że pola niewypełnione należy przekreślić.	

DANE PEŁNOMOCNIKA/PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO:
•	Jeżeli wnioskodawca/uczestnik postępowania jest osobą fizyczną, w polu nr 1 należy podać numer PESEL, a w pozostałych przypadkach w polu nr 1 należy podać numer REGON. Jeżeli wnioskodawca/uczestnik postępowania jest osobą fizyczną i nie posiada numeru PESEL, w polu nr 1 należy podać imię i nazwisko, jeżeli zaś nie jest osobą fizyczną i nie posiada numeru REGON,
 w polu nr 1 należy podać jego nazwę lub firmę i siedzibę.
•	Wyraźnie należy zaznaczyć jeden z kwadratów, wskazując jednoznacznie, czy w imieniu wnioskodawcy/uczestnika postępowania występuje pełnomocnik, czy przedstawiciel ustawowy.	
	1.	W imieniu wnioskodawcy/uczestnika postępowania*)o numerze PESEL/REGON*):	
	występuje:	•	pełnomocnik	•	przedstawiciel ustawowy	
	2.	Nazwa/Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego:	
	3.	Drugi człon nazwiska złożonego:	
	4.	Imię pierwsze:	5.	Imię drugie:	
ADRES DO DORĘCZEŃ:	
	6.	Miejscowość:	
	7.	Ulica:	
	8.	Numer budynku:	9.	Numer lokalu:	10.	Kod pocztowy:	
	11.	Poczta:	

WNIOSKODAWCA/PEŁNOMOCNIK/PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY*):	
	Nazwa/Imię i nazwisko	Data
(dzień/miesiąc/rok)	Podpis 	

			
*) Niepotrzebne skreślić.