Załącznik nr 1

	, dnia	
miejscowość data

OŚWIADCZENIE

Ja, niżej podpisany,	
imię i nazwisko składającego oświadczenie

zamieszkały/a w	
adres
legitymujący/a się dowodem osobistym	
numer dowodu osobistego
wydanym przez	w dniu	

Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego (tj. Dz. U. 2020, poz. 1444 ze zm.) przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 8 za składanie fałszywych zeznań, w związku z art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej (tj. Dz. U. 2020, poz. 1123 ze zm.) oświadczam, że: 

•	posiadam obywatelstwo polskie,
•	korzystam z pełni praw publicznych,
•	nie zostałem(-łam) skazany(a) prawomocnym wyrokiem sądowym za przestępstwo umyślne lub umyślne przestępstwo skarbowe.

..………………………………….
(data i czytelny podpis składającego oświadczenie)

Wyrażam zgodę na publikację wyników poszczególnych etapów ww. postępowania kwalifikacyjnego na stronie internetowej KP PSP w ……..………………..

..………………………………….
(data i czytelny podpis składającego oświadczenie)

Dobrowolnie przystępuję do postępowania kwalifikacyjnego o przyjęcie do służby w Państwowej Straży Pożarnej w n KP PSP w Augustowie i nie będę wnosił/a roszczeń do Komendanta Powiatowego PSP w ………………….. o wypłatę odszkodowania z tytułu wypadku, jakiemu mogę ulec w trakcie ww. postępowania kwalifikacyjnego, a w szczególności w trakcie testu sprawności fizycznej.

..………………………………….
(data i czytelny podpis składającego oświadczenie)