..............................................,	...............................................	
	(miejscowość)	(data)	

Formularz zawierający podstawowe informacje dotyczące zlikwidowanego zakładu górniczego	
1.	Przedsiębiorca	
	Nazwa: ..........................................................................................................................................................................	
	Siedziba: .......................................................................................................................................................................	
2.	Zlikwidowany zakład górniczy	
	Nazwa: ..........................................................................................................................................................................	
	Gmina: ..........................................................................................................................................................................	
	Powiat: ..........................................................................................................................................................................	
	Województwo: ..............................................................................................................................................................	
3.	Dane dotyczące złoża	
	Rodzaj eksploatowanej kopaliny: .................................................................................................................................	
	Nazwa i położenie złoża: ..............................................................................................................................................	
	Nazwa byłego obszaru górniczego: ..............................................................................................................................	
	Nazwa byłego terenu górniczego: ................................................................................................................................	
	Data rozpoczęcia eksploatacji: .....................................................................................................................................	
	Data zakończenia eksploatacji: .....................................................................................................................................	
4.	Przebieg działalności zakładu górniczego	
	uzyskane koncesje na prowadzenie działalności (data, nr decyzji, organ wydający):
	.......................................................................................................................................................................................
	.......................................................................................................................................................................................	
	przekształcenia organizacyjne zakładu górniczego i przedsiębiorcy (daty, nazwy zakładu górniczego i przedsiębiorcy, podstawy prawne przekształceń):
	.......................................................................................................................................................................................
	.......................................................................................................................................................................................	
	utrata mocy koncesji na prowadzenie działalności (data, nr decyzji, organ wydający albo inna okoliczność wpływająca na utratę mocy decyzji)
	.......................................................................................................................................................................................
	.......................................................................................................................................................................................	
5.	Inne istotne informacje dotyczące przekazywanej dokumentacji mierniczo-geologicznej zlikwidowanego zakładu górniczego	
	.......................................................................................................................................................................................
	.......................................................................................................................................................................................