WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DRUKOWAĆ DWUSTRONNIE	

Adnotacje urzędu:	
Prezes
Wyższego Urzędu Górniczego
ul. Poniatowskiego 31
40-055 Katowice
WNIOSEK
o udostępnienie informacji publicznej	

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. z 2022 r. poz. 902) zwracam się z wnioskiem o udostępnienie informacji publicznej w następującym zakresie:	
	     	

Do wniosku załączam:	
	Nazwa załączonego dokumentu albo nazwy załączonych dokumentów	
	     	

Wnioskowana forma i sposób udostępnienia informacji publicznej:	
	forma udostępnienia:	informacja zwrotna pisemna		
		informacja zwrotna elektroniczna		
		oryginał dokumentu (dokumentów – jeżeli niektórych, wymienić jakich:      )		
		kserokopia dokumentu (dokumentów – jeżeli niektórych, wymienić jakich:      )		
		potwierdzona za zgodność z posiadanym przez Wyższy Urząd Górniczy oryginałem kserokopia dokumentu (dokumentów – jeżeli niektórych, wymienić jakich:      )		
		skan dokumentu (dokumentów – jeżeli niektórych, wymienić jakich:      )		
		sporządzenie dokumentu (dokumentów – wymienić jakich:      )		
		plik elektroniczny (pliki elektroniczne) – wymienić format (formaty):      		
		ustna		
		inna (wskazać, jaka:      )		
	sposób udostępnienia:	bezpośredni dostęp w siedzibie Wyższego Urzędu Górniczego do dokumentu (dokumentów – jeżeli niektórych, wymienić jakich:      )		
		przesłanie pocztą tradycyjną na wskazany adres		
		przesłanie pocztą elektroniczną na wskazany adres		
		przesłanie faksem na wskazany numer		
		przekazanie telefonicznie na wskazany numer (informacja ustna)		
		przekazanie telefonicznie na wskazany numer (wiadomość SMS)		
		przekazanie telefonicznie na wskazany numer (wiadomość MMS)		
		odbiór osobisty w siedzibie Wyższego Urzędu Górniczego		
		inny (wskazać, jaki:      )		
	dodatkowa 
charakterystyka 
kserokopii, wydruku 
albo dokumentu 
sporządzonego 
w wersji papierowej:	czarno-biała jednostronna		
		czarno-biała dwustronna		
		kolorowa jednostronna		
		kolorowa dwustronna		
		format A4		
		format inny niż A4 (wskazać, jaki:      )		
	dodatkowa 
charakterystyka 
informatycznego 
nośnika danych:	CD – nośnik jednokrotnego zapisu 650 MB		
		CD-RW – nośnik wielokrotnego zapisu 650 MB		
		DVD – nośnik jednokrotnego zapisu 4,7 GB		
		DVD-RW – nośnik wielokrotnego zapisu 4,7 GB		
		inny informatyczny nośnik danych (wskazać, jaki:      )		

Dane umożliwiające udostępnienie informacji publicznej w sposób określony we wniosku (wypełnić właściwe pola w przypadku potrzeby)	
	Imię i nazwisko
     	Numer telefonu
     	
	Adres poczty elektronicznej
     	Numer faksu
     	
	Ulica
     	Numer domu
     	Numer lokalu
     	Miejscowość
     	
	Kod pocztowy
     	Poczta
     	Gmina
     	Powiat
     	Województwo
     	

	Data	Podpis	

														

Szczegółowe informacje o sposobie załatwiania wniosku o udostępnienie informacji publicznej, w tym ewentualnych opłatach, zamieszczono w pliku „Udostępnianie informacji publicznych”, udostępnionym na stronie: http://www.wug.bip.info.pl/dokument.php?iddok=20&idmp=9&r=r.

Klauzula informacyjna z art. 13 RODO:
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. 
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 
z 04.05.2016, str. 1, Dz. Urz. UE L 127 z 23.05.2018, str. 2 oraz Dz. Urz. UE L 74 z 04.03.2021, str. 35), dalej „RODO”, informuję, że:
•	administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezes Wyższego Urzędu Górniczego, 40-055 Katowice, 
ul. Poniatowskiego 31;
•	w sprawach związanych z ochroną danych osobowych można kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych za pośrednictwem poczty e-mail: iod@wug.gov.pl, telefonicznie 32 7361857 lub pisemnie na adres siedziby administratora: Inspektor Ochrony Danych, Wyższy Urząd Górniczy, 40-055 Katowice, ul. Poniatowskiego 31;
•	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu rozpatrzenia wniosku o udzielenie informacji publicznej 
w oparciu o art. 6 ust. 1 lit. c RODO, tj. do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze oraz zgodnie z ustawą z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. z 2022 r. poz. 902);
•	odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą pracownicy upoważnieni do przetwarzania danych osobowych, ponadto dane osobowe mogą być udostępnione podmiotom do tego uprawnionym na podstawie obowiązujących przepisów prawa oraz podmiotom świadczącym na naszą rzecz usług wymagających dostępu do danych osobowych;
•	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej;
•	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane zgodnie z obowiązującą w Wyższym Urzędzie Górniczym Instrukcją Kancelaryjną i przepisami o archiwizacji dokumentów – kategoria B10 – 10 lat;
•	posiada Pani/Pan:
•	na podstawie art. 15 RODO prawo dostępu do danych osobowych Pani/Pana dotyczących,
•	na podstawie art. 16 RODO prawo do sprostowania Pani/Pana danych osobowych,
•	na podstawie art. 17 RODO prawo do usunięcia danych osobowych, w sytuacji, gdy przetwarzanie danych nie następuje w celu wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisu prawa,
•	na podstawie art. 18 RODO prawo żądania od administratora ograniczenia przetwarzania danych osobowych z zastrzeżeniem przypadków, o których mowa w art. 18 ust. 2 RODO;
•	ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO;
•	podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże niepodanie ich uniemożliwi rozpatrzenie wniosku;
•	Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.