FORMULARZ ZGŁOSZENIA 
do zespołu ds. opiniowania wniosków składanych do Wojewody Warmińsko-Mazurskiego przez podmioty uprawnione, ubiegające się w 2021 r. o dofinansowanie w ramach Programu integracji społecznej i obywatelskiej Romów w Polsce na lata 2021-2030 

Dane dotyczące kandydata na członka zespołu	
Imię i nazwisko kandydata na członka zespołu:		
Telefon kontaktowy: 		
E-mail kontaktowy: 		
Opis doświadczenia kandydata w zakresie przygotowania wniosków o dotacje lub realizacji projektów (wymagane przynajmniej dwuletnie doświadczenie), max. 100 wyrazów:		
Opis zaangażowania kandydata na członka zespołu w działalność organizacji/podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie	
1. Nazwa organizacji/podmiotu (nr KRS):  
Funkcja:		
1.1.	Zakres prowadzonej działalności przez organizację:		
2. Nazwa organizacji/podmiotu (nr KRS):  
Funkcja:		
2.1. Zakres prowadzonej działalności przez organizację:		

Deklaruję chęć udziału w komisji konkursowej związanej z opiniowaniem ofert złożonych w  2021 r. w ramach realizacji Programu integracji społecznej i obywatelskiej Romów w Polsce na lata 2021-2030.
Deklaruję o prawdziwości podanych wyżej danych.
Zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2019 r. poz. 1781), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu wyboru członków zespołu opiniującego oraz przeprowadzanej procedury otwartego konkursu ofert.
Podpis kandydata na członka zespołu:1