WNIOSEK

O WYKREŚLENIE ZAKŁADU Z REJESTRU ZAKŁADÓW PODLEGAJĄCYCH URZĘDOWEJ KONTROLI ORGANÓW PAŃSTWOWEJ INSPEKCJI SANITARNEJ

                                                                                                                      Węgorzewo, dnia  ...............................

Państwowy Powiatowy Inspektor                 Sanitarny w Węgorzewie

Na podstawie art. 65 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1448):

...........................................................................................................................................................................................
(imię, nazwisko/nazwa wnioskodawcy)

...........................................................................................................................................................................................
(adres/siedziba wnioskodawcy wg KRS lub EDG, lub numeru identyfikacyjnego ARMiR)1)

...........................................................................................................................................................................................
(PESEL2)/numer identyfikacji podatkowej NIP)

wnosi o wykreślenie z rejestru zakładów,

o którym mowa w art. 62 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia,

...........................................................................................................................................................................................
(dokładna nazwa i siedziba zakładu objętego wnioskiem o wykreślenie oraz numer wpisu do rejestru)

.......................................................................................................................................................................................................... 
Podstawa wykreślenia zakładu z rejestru:
...........................................................................................................................................................................................
(określić podstawę wykreślenia z rejestru)

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

..................................................................
(imię i nazwisko oraz podpis wnioskodawcy
lub osoby reprezentującej wnioskodawcę)

Załączniki do wniosku3)

1.	Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego		
2.	Kopia zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE		
3.	Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej		
4.	Zaświadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych		
5.	Wykaz urządzeń dystrybucyjnych		

Objaśnienia: 

1) Wypełniają producenci rolni objęci ewidencją gospodarstw rolnych na podstawie ustawy z dnia 18 grudnia 2003 r. o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 885), którzy posiadają numer identyfikacyjny nadany przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa. W imieniu pozostałych podmiotów działających na rynku spożywczym prowadzących działalność w zakresie produkcji lub obrotu żywnością podlegających urzędowej kontroli Państwowej Inspekcji Sanitarnej występują z wnioskiem organy lub osoby reprezentujące podmiot zgodnie z odpisem z Krajowego Rejestru Sądowego (KRS) lub z zaświadczeniem z Ewidencji Działalności Gospodarczej (EDG).
2) Wypełnia się w przypadku osoby fizycznej. W przypadku gdy osobie nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego możliwe jest ustalenie danych osobowych.
3) Zaznaczyć właściwe.
Jako załączniki do wniosku, zgodnie z art. 64 ust. 3 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia, należy dołączyć:
1) aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego;
2) zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej;
3) kopię zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE udzielonego przez inne państwo członkowskie Unii Europejskiej w przypadku, gdy wnioskodawca będący cudzoziemcem, w rozumieniu przepisów o cudzoziemcach, zamierza prowadzić działalność gospodarczą zgodnie z obowiązującymi przepisami krajowymi lub
4) zaświadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych, w rozumieniu przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności, wraz z nadanym numerem identyfikacyjnym — w odniesieniu do podmiotów prowadzących działalność w zakresie dostaw bezpośrednich;
5) wykaz urządzeń dystrybucyjnych obejmujący typ urządzenia, nazwę producenta, rok produkcji oraz datę uruchomienia — w odniesieniu do podmiotów prowadzących obrót żywnością z tych urządzeń.