DANE DO FAKTURY

NABYWCA:       ……………………………………………………………………………
                    ……………………………………………………………………………
                    ……………………………………………………………………………
                    ……………………………………………………………………………

NIP:               …………………………………………………………………………….

ODBIORCA:     …………………………………………………………………………….
                   …………………………………………………………………………….
                   …………………………………………………………………………… 
                   ……………………………………………………………………………

                                        …………………………………………………………
                                        PODPIS PACJENTA/ZLECENIODAWCY