Wniosek 
o wpis zakładu do rejestru zakładów podlegających 
urzędowej kontroli organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej 

 (miejscowość, data) 

Państwowy Graniczny 
Inspektor Sanitarny 
w Gdyni 

Na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006r. o bezpieczeństwie żywności i 
żywienia (Dz. U. z 2010r Nr 136, poz. 914 z późn. zm.) oraz w związku z art. 6 ust. 2 rozporządzenia (WE) nr 852/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004r. w sprawie higieny środków spożywczych (Dz. Urz. UE L 139 z 30.04.2004, str. 1, Dz. Urz. UE polskie wydanie specjalne, rozdz. 13, t. 34, str.319) 

.................... 
(imię, nazwisko/nazwa wnioskodawcy) 
................ 
(adres/siedziba wnioskodawcy wg KRS lub EDG, lub numeru identyfikacyjnego ARMiR) ................ 
(PESEL/numer identyfikacji podatkowej NIP) 

wnosi o wpis do rejestru zakładów 

................ 
(należy wymienić odrębnie nazwy i siedziby wszystkich zakładów objętych wnioskiem) ... .. 
... 
(należy wymienić i opisać zmiany objęte wnioskiem odrębne dla każdego zakładu) 
....  

Rodzaj i zakres prowadzonej działalności, zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD), 
określonej w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) lub Ewidencji Działalności Gospodarczej (EDG) ... 
................ ........... 
Rodzaj żywności będącej przedmiotem produkcji lub obrotu: 

.. 
(pieczęć i podpisy wnioskodawcy 
lub osoby reprezentującej wnioskodawcę)