Warszawa, dnia………………………
Imię i nazwisko
…………………………………..
Miejsce zamieszkania
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
Seria i nr dokumentu tożsamości
…………………………………..
…………………………………..
Telefon
…………………………………..

PEŁNOMOCNICTWO DO DORĘCZEŃ

Upoważniam Pana/Panią* ………………………………………………………………............
zamieszkałego/zamieszkałą*…………………………………………………….…………………………..……………………………………………………………………………………….
legitymującego/legitymującą się* dokumentem tożsamości seria i nr………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
do odbioru korespondencji w sprawie dotyczącej potwierdzenia posiadania przeze mnie/przez moje małoletnie dziecko*……………………………………………. obywatelstwa polskiego.

									…………………………….
                                                                                                                                                                                       (czytelny podpis)

* niepotrzebne skreślić