Przed wypełnieniem przeczytać objaśnienia na odwrocie. Wysłać bez pisma przewodniego.	
Nazwa i adres pracodawcy, u którego
powstała choroba zawodowa pracownika:	ZAWIADOMIENIE O SKUTKACH
CHOROBY ZAWODOWEJ	Adresaci:
	
	Nr decyzji o stwierdzeniu choroby
zawodowej		

Numer identyfikacyjny REGON pracodawcy:
	Województwo:		
	Data decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej:		
	NIE WYPEŁNIAĆ	
1. ...................................................	2. .......................	3. ............................		
(imię i nazwisko chorego)	(płeć)	(data urodzenia)		
4. ......................................................................................................................
......................................................................................................................		
(adres chorego)		
5. ......................................................................................................................	0. 						
......................................................................................................................		
(pełne rozpoznanie choroby zawodowej)		
5a. Pozycja w wykazie chorób zawodowych ..................................................		
6. Orzeczono czasową niezdolność do pracy
NIE/TAK*) na ile dni ...............	4.					
7. Orzeczono czasowe ograniczenie zdolności do pracy (czasowo przeniesiono na
inne stanowisko pracy)
NIE/TAK*) na ile dni .............		
8. Stwierdzono stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu
NIE/TAK*) w wysokości ..............%		
8a. Wypłacono jednorazowe odszkodowanie
NIE/TAK*) w wysokości .................		
8b. Przyznano świadczenia wyrównawcze z tytułu stałego lub długotrwałego
uszczerbku na zdrowiu spowodowanego chorobą zawodową		
NIE/TAK*)		
9. Przyznano rentę z tytułu częściowej/całkowitej*) niezdolności do pracy
spowodowanej skutkami choroby zawodowej		
NIE/TAK*)		
9a. Przyznano rentę szkoleniową		
NIE/TAK*) na okres ......................... miesięcy		
9b. Przyznano rentę okresową		
NIE/TAK*) na okres ......................... miesięcy		
9c. Przyznano rentę stałą		
NIE/TAK*)		

10. Stwierdzenie choroby zawodowej dotyczy emeryta
NIE/TAK*)		
....................................		..........................................................		
(data)		(podpis pracodawcy lub osoby
upoważnionej przez pracodawcę)		
*) Niepotrzebne skreślić.		
OBJAŚNIENIA
do wypełniania zawiadomienia o skutkach choroby zawodowej	
Uwagi ogólne:	
1.	Zawiadomienie wypełnia pracodawca zatrudniający pracownika, u którego stwierdzono chorobę zawodową po jego
przystąpieniu do pracy lub po przyznaniu renty z tytułu niezdolności do pracy.	
2.	Formularz zawiadomienia należy wypełnić pismem komputerowym.	
3.	W polu oznaczonym „Adresaci:” należy wpisać Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr. med. Jerzego Nofera
w Łodzi, ul. św. Teresy 8, 91-348 Łódź, oraz nazwę i adres odpowiednio: państwowego powiatowego inspektora
sanitarnego, państwowego granicznego inspektora sanitarnego, państwowego wojewódzkiego inspektora
sanitarnego, państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20
ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263 oraz
z 2012 r. poz. 460), komendanta wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo inspektora wojskowego
ośrodka medycyny prewencyjnej, który wydał decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej w I instancji.	
4.	Pracodawca nie wypełnia prawego marginesu zawiadomienia; jest to miejsce na kod i w związku z tym nie należy
dokonywać na marginesie żadnych zapisów.	
5.	W polu oznaczonym „Numer identyfikacyjny REGON pracodawcy:” należy wpisać dziewięciocyfrowy numer
identyfikacyjny REGON pracodawcy.	
6.	W polu oznaczonym „Nr decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej” należy wpisać kolejny numer decyzji
o stwierdzeniu choroby zawodowej w danym roku kalendarzowym.	
7.	W polu oznaczonym „Województwo:” należy wpisać nazwę województwa, na którego terenie powstała choroba
zawodowa.	
8.	W polu oznaczonym „Data decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej:” należy wpisać datę wydania decyzji
o stwierdzeniu choroby zawodowej.	
Uwagi szczegółowe:	
pkt 2	Wpisać kod – M (mężczyzna) lub K (kobieta).	
pkt 5	Wpisać pełne rozpoznanie choroby zawodowej zgodnie z brzmieniem podanym w decyzji o stwierdzeniu
choroby zawodowej.	
pkt 8	Wpisać procent uszczerbku na zdrowiu orzeczony przez lekarza orzecznika ZUS.