ZATWIERDZAM                                                                                                                                                                             Wzór Nr 7

  ………........................
   (pieczęć organu, podpis
   z imieniem i nazwiskiem)
............................................., dnia ………………….… 20……. r.

ZBIORCZY WYKAZ ŚWIADCZEŃ RZECZOWYCH PRZEWIDZIANYCH DO REALIZACJI NA TERENIE MIASTA-GMINY …………………

     1. Świadczenia rzeczowe na uzupełnienie etatowych potrzeb:

Lp.

Wyszczególnienie
	 Jednostki organizacyjne, na rzecz których świadczenie ma być wykonane

Razem
	
		Siły Zbrojne RP
	Jednostki przewidziane do militaryzacji
	Policja
	Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego
	Agencja Wywiadu
	Biuro Ochrony Rządu
	Straż Graniczna
	Państwowa Straż Pożarna
	Służba Więzienna
	Jednostki org. podległe lub nadzorowane przez MON, niewchodzące w skład SZ	Przedsiębiorcy
	Szef OC gminy /miasta/
	Wójt, burmistrz, prezydent miasta
	Starosta
	Wojewoda
	Inne jednostki organizacyjne

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	
1.	Osobowe pojazdy samochodowe	 

	 

	 

	 

	 

	 

	
2.	Ciężarowe pojazdy samochodowe: 
a) o ładowności do 2 ton	 

	 

	 

	 

	 

	 

	
	b) o ładowności od 2 do 8 ton	 

	 

	 

	 

	 

	 

	
	c) o ładowności powyżej 8 ton	 

	 

	 

	 

	 

	 

	

Lp.

Wyszczególnienie
	Jednostki organizacyjne, na rzecz których świadczenie ma być wykonane	

Razem
	
		Siły Zbrojne RP
	Jednostki przewidziane do militaryzacji
	Policja
	Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego
	Agencja Wywiadu
	Biuro Ochrony Rządu
	Straż Graniczna
	Państwowa Straż Pożarna
	Służba Więzienna
	Jednostki org. podległe lub nadzorowane przez MON, niewchodzące w skład SZ	Przedsiębiorcy
	Szef OC gminy /miasta/
	Wójt, burmistrz, prezydent miasta
	Starosta
	Wojewoda
	Inne jednostki organizacyjne

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	14	16	17	18	19	20	
3.	Autobusy	 

	 

	 

	 

	 

	 

	
4.	Przyczepy, naczepy	 

	 

	 

	 

	 

	 

	
5.	Ciągniki siodłowe	 

	 

	 

	 

	 

	 

	
6.	Traktory	 

	 

	 

	 

	 

	 

	
7.	Maszyny do robót ziemnych, budowlanych, 
drogowych i przeładunkowych	 

	 

	 

	 

	 

	 

	
8.	Tabor kolejowy	 

	 

	 

	 

	 

	 

	
9.
	Budynki	 

	 

	 

	 

	 

	 

	
10.	Grunty orne	 

	 

	 

	 

	 

	 

	
11.	Budowle	 

	 

	 

	 

	 

	 

	
12.	Urządzenia techniczne:
a) środki łączności	 

	 

	 

	 

	 

	 

	
	b) stacje obsługi pojazdów	 

	 

	 

	 

	 

	 

	
	c) inne urządzenia	 

	 

	 

	 

	 

	 

	
Razem	 

	 

	 

	 

	 

	 

	

2. Świadczenia rzeczowe na uzupełnienie doraźnych potrzeb:

Lp.

Wyszczególnienie
 
	 Jednostki organizacyjne, na rzecz których świadczenie ma być wykonane

 Razem

		Siły Zbrojne RP
 
	Jednostki przewidziane do militaryzacji
 
	Policja
 
	Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego
 
	Agencja Wywiadu
 
	Biuro Ochrony Rządu
 
	Straż Graniczna
 
	Państwowa Straż Pożarna
 
	Służba Więzienna
 
	Jednostki org. podległe lub nadzorowane przez MON, niewchodzące w skład SZ	Przedsiębiorcy
 
	Szef OC gminy /miasta/
 
	Wójt, burmistrz, prezydent miasta
 
	Starosta
 
	Wojewoda
 
	 Inne jednostki organizacyjne

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	
1.	Osobowe pojazdy samochodowe	 

	 

	 

	 

	 

	 

	
2.	Ciężarowe pojazdy samochodowe:
a) o ładowności do 2 ton	 

	 

	 

	 

	 

	 

	

	b) o ładowności od 2 do 8 ton	 

	 

	 

	 

	 

	 

	

	c) o ładowności powyżej 8 ton	 

	 

	 

	 

	 

	 

	
3.	Autobusy	 

	 

	 

	 

	 

	 

	
4.	Przyczepy, naczepy	 

	 

	 

	 

	 

	 

	
5.	Ciągniki siodłowe	 

	 

	 

	 

	 

	 

	
6.	Traktory	 

	 

	 

	 

	 

	 

	
7.	Maszyny do robót ziemnych, budowlanych,  drogowych i przeładunkowych	 

	 

	 

	 

	 

	 

	
8.	Tabor kolejowy	 

	 

	 

	 

	 

	 

	
9.	Budynki	 

	 

	 

	 

	 

	 

	
10.	Grunty orne	 

	 

	 

	 

	 

	 

	

Lp.

 Wyszczególnienie
 
	 Jednostki organizacyjne, na rzecz których świadczenie ma być wykonane

Razem

		Siły Zbrojne RP
 
	Jednostki przewidziane do militaryzacji
 
	Policja
 
	Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego
 
	Agencja Wywiadu
 
	Biuro Ochrony Rządu
 
	Straż Graniczna
 
	Państwowa Straż Pożarna
 
	Służba Więzienna
 
	Jednostki org. podległe lub nadzorowane przez MON, niewchodzące w skład SZ
 
	Przedsiębiorcy
 
	Szef OC gminy /miasta/
 
	Wójt, burmistrz, prezydent miasta
 
	Starosta
 
	Wojewoda
 
	 Inne jednostki organizacyjne

	
		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	
11.	Budowle	 

	 

	 

	 

	 

	 

	
12.	Urządzenia techniczne:
a) środki łączności	 

	 

	 

	 

	 

	 

	

	b) stacje obsługi pojazdów	 

	 

	 

	 

	 

	 

	

	c) inne urządzenia	 

	 

	 

	 

	 

	 

	
Razem	 

	 

	 

	 

	 

	 

	

                                .........................................
                                         (podpis z imieniem i nazwiskiem
                                                                                                                                                                                                                                oraz stanowisko służbowe)

Wykonano w 2 egz.
Egz. Nr 1 – Dyrektor WBiZK PUW
Egz. Nr 2 – ad acta
Wykonał/a: imię i nazwisko