Załącznik do rozporządzenia 
Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego 
z dnia 17 lipca 2015 r. (poz. ........)
WZÓR
CZĘŚĆ A				                                  |___|___|___|___|___|___|       					                            (oznaczenie wniosku – wypełnia właściwy minister)

…………………………...							 (pieczęć uczelni)	

WNIOSEK
o przyznanie doktorantowi stypendium ministra za wybitne osiągnięcia
na rok akademicki ……………/………………

1. Imię i nazwisko doktoranta ...............................................................................................................
2. Adres doktoranta do korespondencji .................................................................................................
……………………………………...………………….…….…………………..............................
3. Nazwa podstawowej jednostki organizacyjnej uczelni ……………………………………….……
……………………………………...………………….…….…………………..............................
4. Nazwa studiów doktoranckich ..........................................................................................................
5. Nazwa dziedziny nauki lub sztuki ....................................................................................................
6. Nazwa dyscypliny naukowej lub artystycznej .................................................................................. 7. Data rozpoczęcia studiów doktoranckich (miesiąc i rok) …………………………………………
8. Zaliczony …… rok studiów doktoranckich
9. Uzyskany wpis na ….. rok studiów doktoranckich
10. Planowany termin ukończenia studiów doktoranckich (miesiąc i rok) ...........................................
11. Rok akademicki, na który doktorant otrzymał ostatnie stypendium ministra za wybitne osiągnięcia ………………….

12. Opinia rady podstawowej jednostki organizacyjnej uczelni albo senatu uczelni

Osiągnięcia doktoranta wskazane w części B wniosku:
1)	są wybitnymi osiągnięciami, o których mowa w § 3 rozporządzenia Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 17 lipca 2015 r. w sprawie stypendiów ministra za wybitne osiągnięcia przyznawanych doktorantom (Dz. U. poz. …),
2)	są związane ze studiami odbywanymi przez doktoranta (z wyłączeniem osiągnięć 
w sporcie)*. 

Wniosek zaopiniowano pozytywnie/negatywnie* w dniu …..........................................................

……..……………………………
(pieczęć i podpis przewodniczącego rady
podstawowej jednostki organizacyjnej uczelni
albo przewodniczącego senatu uczelni)
13. Organ wnioskujący

……………………………..
(pieczęć i podpis rektora uczelni)

14. Opinia Ministra Obrony Narodowej w przypadku doktorantów uczelni wojskowych

…………………………………………………….…………………………………………………...

……………………………………………………….………………………………………………...

………………………………………………………….……………………………………………...

…………………………………………………………….…………………………………………...

Wniosek zaopiniowano w dniu …....................................................................................................

…………………………………
(pieczęć i podpis ministra)

Załącznik:

Oświadczenie doktoranta o wyrażeniu zgody na zamieszczenie jego imienia i nazwiska, w przypadku przyznania stypendium, na stronie internetowej urzędu obsługującego ministra, który przyznał stypendium.

CZĘŚĆ B			                                                      |___|___|___|___|___|___|       					                            (oznaczenie wniosku – wypełnia właściwy minister)

WYKAZ WYBITNYCH OSIĄGNIĘĆ DOKTORANTA

Obszar nauk lub obszar sztuki ………………………………………………………...……..………..
Nazwa dziedziny nauki lub sztuki .........................................................................................................
Nazwa dyscypliny naukowej lub artystycznej ......................................................................................
Okres studiów – z uwzględnieniem § 2 ust. 3 rozporządzenia Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 17 lipca 2015 r. w sprawie stypendiów ministra za wybitne osiągnięcia przyznawanych doktorantom (Dz. U. poz. …) obejmujący osiągnięcia podlegające ocenie – od dnia ……………...……..… do dnia …………………….…………………………………………………

OSIĄGNIĘCIA NAUKOWE:

1)	autorstwo lub współautorstwo publikacji naukowych w czasopismach naukowych ujętych 
w części A lub C wykazu ogłoszonego przez ministra właściwego do spraw nauki zgodnie 
z przepisami wydanymi na podstawie art. 44 ust. 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o zasadach finansowania nauki (Dz. U. z 2014 r. poz. 1620 oraz z 2015 r. poz. 249) o zasięgu międzynarodowym lub w formie książki o zasięgu co najmniej krajowym, z wyłączeniem publikacji pokonferencyjnych:

Wykaz zawiera: tytuł publikacji (artykułu/rozdziału książki/książki), miejsce publikacji (tytuł czasopisma/książki), rodzaj publikacji (artykuł w czasopiśmie/książka/monografia), język publikacji, autorstwo (autor/współautor – wkład procentowy), nazwa wydawnictwa, miejsce wydania, miesiąc i rok wydania (data druku/data dostępu), numer ISBN/ISSN (jeżeli został nadany).

2)	znaczący udział w projektach badawczych realizowanych samodzielnie przez uczelnię:

Wykaz zawiera: nazwę projektu, okres uczestnictwa w projekcie, pełnioną funkcję w projekcie (kierownik projektu/główny wykonawca/wykonawca), opis wykonywanych zadań, cel i efekty udziału w projekcie.

3)	znaczący udział w projektach badawczych realizowanych przez uczelnię we współpracy 
z innymi uczelniami lub jednostkami naukowymi, w tym zagranicznymi:

Wykaz zawiera: nazwę projektu, okres uczestnictwa w projekcie, nazwę uczelni lub jednostki naukowej współrealizującej projekt, pełnioną funkcję w projekcie (kierownik projektu/główny wykonawca/wykonawca), opis wykonywanych zadań, cel i efekty współpracy przy realizacji projektu.

4)	autorstwo lub współautorstwo wynalazku, wzoru użytkowego, wzoru przemysłowego, topografii układu scalonego lub wyhodowanej albo odkrytej i wyprowadzonej odmiany rośliny, na które udzielono odpowiednio patentu na wynalazek, prawa ochronnego na wzór użytkowy, prawa 
z rejestracji wzoru przemysłowego, prawa z rejestracji topografii układu scalonego lub przyznano wyłączne prawo do odmiany rośliny:

Wykaz zawiera: nazwę i opis wynalazku, wzoru użytkowego, wzoru przemysłowego, topografii układu scalonego lub wyhodowanej albo odkrytej i wyprowadzonej odmiany rośliny oraz odpowiednio numer patentu na wynalazek, prawa ochronnego na wzór użytkowy, prawa 
z rejestracji wzoru przemysłowego, prawa z rejestracji topografii układu scalonego lub numer wpisu w księdze ochrony wyłącznego prawa do odmiany rośliny, datę i miejsce rejestracji, zasięg rejestracji (krajowy/międzynarodowy), autorstwo (autor/ współautor – wkład procentowy).

5)	referaty własne wygłoszone samodzielnie na międzynarodowych konferencjach naukowych, 
w których uczestniczyli prelegenci co najmniej z pięciu zagranicznych ośrodków akademickich:

Wykaz zawiera: datę i miejsce konferencji, nazwę konferencji, zasięg konferencji (zagraniczna/międzynarodowa/ogólnopolska), liczbę zagranicznych ośrodków akademickich reprezentowanych na konferencji, nazwę organizatora konferencji, tytuł referatu.

6)	nagrody uzyskane w konkursach o zasięgu międzynarodowym, w których uczestniczyli doktoranci lub naukowcy co najmniej z pięciu państw, z wyłączeniem konkursów organizowanych w ramach konferencji oraz konkursów o przyznanie innych stypendiów:

Wykaz zawiera: datę i miejsce uzyskania nagrody, nazwę konkursu, uzyskane miejsce, uzyskaną nagrodę, rodzaj nagrody (indywidualna/zespołowa), liczbę uczestników konkursu, liczbę państw reprezentowanych w konkursie, nazwę organizatora konkursu.

OSIĄGNIĘCIA ARTYSTYCZNE:

1)	autorstwo, współautorstwo lub wykonanie dzieł artystycznych, w tym plastycznych, muzycznych, teatralnych lub filmowych, zaprezentowanych publicznie na festiwalach, wystawach lub przeglądach o znaczeniu międzynarodowym lub wydanych w nakładzie co najmniej 500 egzemplarzy:

Wykaz zawiera: datę prezentacji lub wydania dzieła, tytuł dzieła artystycznego (pracy plastycznej/utworu muzycznego/sztuki teatralnej/filmu), miejsce prezentacji lub wydania (nazwa wystawy/galerii/teatru/koncertu), nakład, nazwę wydawcy/organizatora prezentacji, numer ISAN/ISBN (jeżeli został nadany), znaczenie festiwalu/wystawy/przeglądu (krajowe/ zagraniczne/międzynarodowe).

2)	autorstwo lub współautorstwo wynalazku, wzoru użytkowego lub wzoru przemysłowego, na które udzielono odpowiednio patentu na wynalazek, prawa ochronnego na wzór użytkowy lub prawa z rejestracji wzoru przemysłowego:

Wykaz zawiera: nazwę i opis wynalazku, wzoru użytkowego lub wzoru przemysłowego oraz odpowiednio numer patentu na wynalazek, prawa ochronnego na wzór użytkowy lub prawa 
z rejestracji wzoru przemysłowego, datę i miejsce rejestracji, zasięg rejestracji (krajowy/międzynarodowy), autorstwo (autor/współautor – wkład procentowy).

3)	nagrody uzyskane w konkursach artystycznych o znaczeniu międzynarodowym, w których brali udział uczestnicy co najmniej z pięciu państw:

Wykaz zawiera: datę i miejsce uzyskania nagrody, nazwę konkursu, uzyskane miejsce, uzyskaną nagrodę, rodzaj nagrody (indywidualna/zespołowa), liczbę uczestników konkursu, liczbę państw reprezentowanych w konkursie, nazwę organizatora konkursu.

OSIĄGNIĘCIA W SPORCIE:

Wykaz zawiera: nazwę zawodów, datę i miejsce zawodów, dyscyplinę sportową, kategorię wiekową, uzyskane miejsce w zawodach, typ rywalizacji (indywidualna/drużynowa).