Załącznik nr 1 do ogłoszenia

Numer konkursu: DSRiN-V-7211-242/17

 

OFERTA
na powierzenie realizacji zadań ze środków Funduszu Pomocy Pokrzywdzonym
oraz Pomocy Postpenitencjarnej – Funduszu Sprawiedliwości w zakresie 
Udzielania pomocy osobom pokrzywdzonym przestępstwem oraz osobom im najbliższym 
(Program I, Priorytet I)
Udzielania pomocy świadkom i osobom im najbliższym
(Program I, Priorytet II)
dla jednostek niezaliczanych do sektora finansów publicznych
i niedziałających w celu osiągnięcia zysku, w tym stowarzyszeń, fundacji, organizacji
i instytucji
na rok 2018

Przed wypełnieniem oferty prosimy o uprzednie, szczegółowe zapoznanie się z ogłoszeniem
w sprawie przeprowadzenia I otwartego konkursu ofert.

I.	Dane na temat podmiotu (proszę wypełnić wszystkie pola formularza, tam gdzie potrzeba wpisać „nie dotyczy”)

1.	pełna nazwa ........................................................................................................................................
2.	forma prawna .....................................................................................................................................
3.	numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze/ewidencji …......................................
4.	NIP ........................................................... REGON .............................................................................
5.	data wpisu lub rejestracji ...................................................................................................................
6.	inne dane ewidencyjne ......................................................................................................................
7.	dokładny adres: miejscowość z kodem ........................................……………………………………………………
ul. .........................................……………………………………………………………………………………………………........
8.	gmina ..............................................................powiat ........................................................................
9.	województwo .......................................................................................................................................
10.	tel. kontaktowy ………………………………………………… fax ........................................................................
11.	e-mail do kontaktu w sprawie oferty: ...............................................………………………………………………
www......................................……………………………………………………………………………………………………………
12.	sposób reprezentacji podmiotu oraz nazwiska i imiona oraz funkcje osób statutowo upoważnionych do reprezentowania organizacji podmiotu w kontaktach zewnętrznych i posiadających zdolność do podejmowania zobowiązań finansowych w jego imieniu …..........................................................................................................................................................
....................................................................………………………………………………………………………………………
13.	osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko, mail oraz nr telefonu kontaktowego) ….............................................................................................……
..............................................................................................................................................................
14.	wypis wszystkich celów statutowych podmiotu, zgodnych z przedmiotem zadania:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
15.	jeżeli podmiot prowadzi działalność gospodarczą:
a.	numer wpisu do rejestru przedsiębiorców ............................................................................
b.	przedmiot działalności gospodarczej .....................................................................................

II.	Opis zadania

1.	Tytuł zadania:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.	Termin i miejsce realizacji zadania (wraz ze wskazaniem województwa na którym będą realizowane zadania):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.	Streszczenie zadania: (max 2000 znaków):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4.	Zbiorcza kalkulacja kosztów zadania (kwoty powinny być zgodne z kwotami wskazanymi 
w kosztorysie zadania).
1.	Wnioskowana kwota dotacji:	…………….zł	
2. 	Kwota pieniężnego współfinansowania:	…………….zł	
3. 	Kwota przeznaczona na koszty administracyjne:	…………….zł	
4.	Całościowy budżet zadania (dotacja + wkład własny):	……………. zł	

5.	Doświadczenie Podmiotu:
a.	Doświadczenie podmiotu składającego ofertę w realizacji zadań związanych z pomocą osobom pokrzywdzonym przestępstwem oraz świadkom.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
b.	Skala i miejsca dotychczasowego działania na rzecz osób pokrzywdzonych przestępstwem oraz świadków.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6.	Zasób kadrowy przewidywany do zaangażowania przy realizacji zadania zapewniający jego właściwą realizację, w tym również pod względem organizacyjnym, merytorycznym oraz finansowym, 
w szczególności opis kwalifikacji zawodowych oraz doświadczenia kadry świadczącej pomoc specjalistyczną w tym udział wolontariuszy przy realizacji zadania. Proszę o wskazanie osób wskazanych do zarządzania zadaniem wraz z opisem sposobu zarządzania zadaniem (zakres obowiązków, struktura zarządzania zadaniem w tym sposób podejmowania decyzji, monitoring) oraz osób zaangażowanych do realizacji działań merytorycznych. Proszę o podanie kwalifikacji, formy i wymiaru zaangażowania danej osoby do realizacji zadania. 

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
7.	Zasób administracyjno-rzeczowy podmiotu składającego ofertę umożliwiający realizację zadania. Należy opisać posiadane zaplecze administracyjno-rzeczowe, które będzie przeznaczone do realizacji zadania, również w kontekście planowanych zakupów w ramach oferty. Należy 
podać informację gdzie będzie zlokalizowane biuro dla projektu, w którym dostępna będzie całość dokumentacji związanej z realizacją zadania.

......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8.	Jakość przedstawionej oferty:
a.	Opis potrzeby realizacji zadania (w szczególności sytuacji problemowej, celowości wykonania zadania wraz z podaniem danych potwierdzających potrzebę realizacji zadania):  
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b.	Cel główny i cele szczegółowe zadania (cel główny oraz cele szczegółowe zadania powinny zostać określone zgodnie z koncepcją SMART: Specific – Skonkretyzowane, Measurable – Mierzalne, Achievable – Osiągalne, Relevant – Istotne, Time-bound – Określone w czasie). Proszę o wskazanie czy cel główny i cele szczegółowe są zgodne z celami określonymi dla Programu I Funduszu Sprawiedliwości:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
c.	Opis odbiorców zadania:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
d.	Należy wskazać ryzyka realizacji zadania w odniesieniu do zadań opisanych w pkt. 10 oferty, wraz ze sposobem ich minimalizowania

Ryzyka realizacji zadania	
Lp.	Opis ryzyka	Opis sposobu minimalizowania ryzyka	

			
			
e.	 Opis w jaki sposób realizacja zadania wpłynie na sytuację osób pokrzywdzonym przestępstwem (max 1000 znaków). 
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

f.	Opis zaplanowanych do osiągnięcia rezultatów i produktów zadania, planowany poziom osiągniecia rezultatów wraz ze sposobem ich monitorowania. W tym punkcie podmiot powinien obligatoryjnie określić liczbę pokrzywdzonych przestępstwem, którym zamierza udzielić pomocy. 

	Rezultaty projektu	
Lp.	Zakładane rezultaty projektu	Planowany poziom osiągnięcia (wartość docelowa)	Sposób monitorowania	

				

	Produkty zadania	
Lp.	Zakładane produkty zadania	Planowany poziom osiągnięcia (wartość docelowa)	Sposób monitorowania	

				

				

				

Opis trwałości zakładanych rezultatów zadania:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
g.	Wykaz planowanych do utworzenia Ośrodków Pomocy Pokrzywdzonym Przestępstwem. Uzasadnienie dla ilości i miejsc świadczenia pomocy z uwzględnieniem kompleksowości dostępnego wsparcia na obszarze realizacji projektu.  

Lp.	Miejsce świadczenia pomocy wraz z podaniem adresu	Dni przyjęć osoby pierwszego kontaktu	Godziny przyjęć osoby pierwszego kontaktu	

				

				

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

9.	W przypadku realizowania przez podmiot w trakcie obowiązywania umowy innych świadczeń wobec osób pokrzywdzonych przestępstwem, zbieżnych ze świadczeniami wnioskowanymi 
z Funduszu proszę o podanie informacji o podobnych działaniach finansowanych z innych źródeł oraz uzasadnienie potrzeby uzyskania dodatkowych środków z Funduszu. Jeśli podmiot nie planuje realizacji świadczeń tożsamych – proszę wpisać NIE DOTYCZY.
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.	
10.	Szczegółowy opis zadania wraz z uzasadnieniem kosztów jego realizacji – [koszty związane z realizacją zadań merytorycznych (1-20) oraz koszty ujęte w kosztach administracyjnych(21)].
Nr	Nazwa zadania	Zadanie 
realizowane
(proszę o zaznaczenie)
	Szczegółowy opis zadania ze wskazaniem terminu jego realizacji.
Uzasadnienie dla kosztów realizacji zadania, które mogą mieć znaczenie przy ocenie oferty	
1	Organizowanie i finansowanie pomocy prawnej, w tym alternatywnych metod rozwiązywania konfliktów	•	TAK
•	NIE		
2	Organizowanie i finansowanie pomocy tłumacza w celu udzielenia pomocy prawnej osobie uprawnionej, jeżeli nie włada w wystarczającym stopniu językiem polskim, do czasu wszczęcia postępowania przygotowawczego	•	TAK
•	NIE		
3	Organizowanie i finansowanie pomocy tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika w celu udzielenia pomocy prawnej (osoby pokrzywdzone) oraz w celu udzielenia pomocy psychologicznej (świadkowie)	•	TAK
•	NIE		
4	Pokrywanie kosztów związanych z psychoterapią, pomocą psychiatryczną lub psychologiczną	•	TAK
•	NIE		
5	Organizowanie i finansowanie pomocy udzielanej przez osobę pierwszego kontaktu (osoby pokrzywdzone oraz świadkowie)	•	TAK
•	NIE		
6	Pokrywanie kosztów świadczeń zdrowotnych, lekarstw w zakresie, w którym lek nie podlegałby refundacji lub w części, w której nie jest refundowany, wyrobów medycznych, w tym materiałów opatrunkowych, przedmiotów ortopedycznych oraz środków pomocniczych, w zakresie niezbędnym w procesie leczniczym doznanego uszczerbku na zdrowiu wynikającego z przestępstwa lub jego następstw	•	TAK
•	NIE		
7	Pokrywanie kosztów związanych z kształceniem w szkołach i przedszkolach publicznych, w tym w ramach indywidualnego nauczania, a także w przypadku realizacji obowiązku przedszkolnego, szkolnego lub obowiązku nauki poza szkołą na podstawie art. 16 ust. 8 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty 
(Dz. U. z 2016 r. poz. 1943, z późn. zm.), odpowiednio do wieku i potrzeb edukacyjnych osób uprawnionych	•	TAK
•	NIE		
8	Pokrywanie kosztów związanych z opieką nad dziećmi w żłobkach i klubach dziecięcych prowadzonych przez gminy w oparciu o przepisy ustawy z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 (Dz. U. z 2016 r. poz. 157 oraz z 2017 r. poz. 60 i 1428	•	TAK
•	NIE		
9	Organizowanie i finansowanie szkoleń i kursów podnoszących kwalifikacje zawodowe oraz pokrywanie kosztów egzaminów potwierdzających kwalifikacje zawodowe	•	TAK
•	NIE		
10	Pokrywanie kosztów czasowego zakwaterowania lub udzielania schronienia	•	TAK
•	NIE		
11	Finansowanie okresowych dopłat do bieżących zobowiązań czynszowych i opłat za energię cieplną, energię elektryczną, gaz, wodę, opał, odbiór nieczystości stałych 
i płynnych za lokal mieszkalny lub dom jednorodzinny, do którego osoba uprawniona posiada tytuł prawny, proporcjonalnie do liczby osób stale zamieszkujących w tym lokalu lub domu	•	TAK
•	NIE		
12	Usługę dostosowania lokalu mieszkalnego lub domu jednorodzinnego do potrzeb osoby pokrzywdzonej przestępstwem w przypadku, gdy utrata sprawności fizycznej nastąpiła w wyniku przestępstwa	•	TAK
•	NIE		
13	Finansowanie przejazdów środkami komunikacji publicznej lub pokrywanie kosztów transportu związanych z uzyskiwaniem świadczeń i regulowaniem spraw określonych w pkt 1-10;	•	TAK
•	NIE		
14	Pokrywanie kosztów żywności lub bonów żywnościowych	•	TAK
•	NIE		
15	Pokrywanie kosztów zakupu odzieży, bielizny, obuwia, środków czystości i higieny osobistej;
	•	TAK
•	NIE		
16	Finansowanie kosztów zorganizowanego wyjazdu uprawnionego małoletniego	•	TAK
•	NIE		
17	Finansowanie kosztów wyjazdu:
1)	osoby uprawnionej wraz z małoletnim, nad którym sprawuje pieczę,
2)	uprawnionego małoletniego wraz z osobą, pod której pieczą pozostaje podczas którego udzielana będzie pomoc, o której mowa w pkt 4;	•	TAK
•	NIE		
18	Finansowanie robót budowlanych, o których mowa w ustawie z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2017 r. poz. 1332 i 1529), w tym również przygotowania do realizacji robót budowlanych, w szczególności kosztów opracowania dokumentacji projektowej, przygotowania gruntu pod budowę, ekspertyz, świadectw, operatów, prac geologicznych, niezbędnych do realizacji celów wynikających z ustawy	•	TAK
•	NIE	

	
19	Zakup urządzeń i wyposażenia	•	TAK
•	NIE		
20	Zakup wartości niematerialnych i prawnych	•	TAK
•	NIE		
21	Koszty administracyjne	•	TAK
•	NIE		

Oświadczam(-my), że:
1)	 proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności statutowej naszego podmiotu;
2)	reprezentowany podmiot uprawniony jest do składania oferty na powierzenie realizacji zadań z Funduszu Sprawiedliwości;
3)	proponowany zadanie będzie realizowany wyłącznie w zakresie działalności statutowej oferenta z wyłączeniem prowadzonej przez oferenta działalności gospodarczej, jeśli podmiot prowadzi działalność gospodarczą
4)	dane zawarte w części I niniejszej oferty są zgodne z ujawnionymi w Krajowym Rejestrze Sądowym/właściwej ewidencji; 
5)	wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
6)	podmiot będzie realizował zadania zgodnie z przedstawioną ofertą, treścią ogłoszenia oraz na postawie umowy, kierując się zasadą starannego działania, z zachowaniem reguł wydatkowania środków publicznych określonych w art. 44 ust. 3 ustawy o finansach publicznych;
7)	kwoty podane w budżecie projektu są kwotami zawierającymi podatek od towarów i usług (VAT) i nie ma możliwości odzyskania podatku VAT na mocy przepisów ustawy z dnia 11 marca 2004 roku o podatku od towarów i usług*
lub
kwoty podane w budżecie projektu są kwotami niezawierającymi podatku od towarów i usług (VAT) bo istnieje możliwość odzyskania podatku VAT na mocy przepisów ustawy z dnia 11 marca 2004 roku o podatku od towarów i usług*
lub
kwoty podane w budżecie projektu są kwotami częściowo zawierającymi podatek od towarów i usług (VAT) bo istnieje możliwość odzyskania podatku VAT na mocy przepisów ustawy z dnia 11 marca 2004 roku o podatku od towarów i usług*
*niewłaściwe skreślić
8)	w stosunku do podmiotu nie stwierdzono niezgodnego z przeznaczeniem wykorzystania środków dotacji zgodnie z przepisem art. 43 §15a i 15b ustawy;
9)	osoby uprawnione do dysponowania środkami finansowymi podmiotu oraz do reprezentowania go w kontaktach zewnętrznych nie były karane za naruszenie dyscypliny finansów publicznych;
10)	 reprezentowany podmiot, jest jedynym posiadaczem rachunku bankowego o numerze
 [NALEŻY WPISAĆ NUMER RACHUNKU BANKOWEGO WYODRĘBNIONEGO NA POTRZEBY REALIZACJI ZADANIA                                                                                            ], na który zostanie przekazana dotacja oraz zobowiązuję się go utrzymywać do chwili zaakceptowania rozliczenia dotacji w zakresie finansowym i rzeczowym oraz, że rachunek ten nie podlega zajęciu komorniczemu ani egzekucji;
11)	podmiot dysponuje co najmniej minimalnym wkładem własnym współfinansowania zadania lub wyższym zadeklarowanym w ofercie, na potwierdzenie czego przedstawia wyciąg bankowy z wyodrębnionego rachunku bankowego;
12)	 kwota dotacji zostanie przeznaczona zgodnie z umową oraz ofertą; 
13)	posiadam zgodę na  gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych osób wskazanych w ofercie, która 
w szczególności zawiera zgodę na udostępnianie tych danych do potrzeb związanych ze złożeniem oferty, oceną oferty, realizacją zadania oraz kontrolą realizacji zadania przez Dysponenta;
14)	 w organach podmiotu nie zasiadają osoby, których dotyczą wyłączenia wskazane w §3 ust. 2 ogłoszenia o konkursie;
15)	realizacja zadań w ramach oferty nie będzie prowadzona przy udziale osób wskazanych §3 ust. 2 pkt 1)-3) ogłoszenia o konkursie

..........................................                    ...................................................................................................................................................................
        (Data, miejsce)                     (Podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób  upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu oraz pieczęć podmiotu)

Wykaz dokumentów, które należy złożyć do oferty:
1.	Dokumenty potwierdzające status prawny podmiotu składającego ofertę i umocowanie osób go reprezentujących, jeżeli te dane nie zostały wpisane do Krajowego Rejestru Sądowego;
2.	Aktualny statut składającego ofertę;
3.	Wyciąg z rachunku bankowego potwierdzający dysponowanie przez podmiot co najmniej minimalnym poziomem pieniężnego współfinansowania zadania;
4.	Kosztorys;