Załączniki do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia …………………………… (poz. …..)
ZAŁĄCZNIK Nr 1
-WZÓR-

Sąd ………………………………….	
….……………………, dn.…………… 2         r.
(wstawić datę)	
w ………………………..		
		
(wstawić dane Sądu zawiadamiającego) 		
		
	Urząd Gminy / Miasta *	
	w ………………………..	
	adres: ……………………	
		
	(wstawić adres właściwego urzędu gminy)	
		
ZAWIADOMIENIE
	
Pan / Pani *	………………………………….	
numer PESEL*		

	

	

	

	
		
numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość (dot. wyborcy obywatela Unii Europejskiej, wobec którego sąd orzekł pozbawienie praw publicznych) *		

	

	

……………………………………
……………………………………	
urodzony / -a *
(wstawić miejsce i datę urodzenia)	……………………………………..
	
syn (córka) * 
(wstawić imię ojca)	………………………………….
	
zamieszkały / -a * w 
(podać ostatni znany sądowi adres)	……………………………………………………..
……………………………………………………..
	
został  / - a	pozbawiony / -a praw publicznych na okres   ………………………. / *
pozbawiony / -a praw wyborczych na okres ………………………. / *
ubezwłasnowolniony / a   *	
wyrokiem *
	Sądu ………………………………………………..
z dnia …………………..., sygn. akt ………………   *
(wskazać sąd, datę orzeczenia i sygnaturę akt)	
 wyrokiem *
	Trybunału Stanu 
z dnia …………………..., sygn. akt ………………   *
(wskazać sąd, datę orzeczenia i sygnaturę akt)	
postanowieniem*	Sądu ………………………………………………..
z dnia …………………..., sygn. akt ………………   *
(wskazać sąd, datę orzeczenia i sygnaturę akt)	
		
Pozbawienie prawa wybierania nie ustaje do dnia wyborów 
prezydenckich */  parlamentarnych */ samorządowych */ do Parlamentu Europejskiego *
zarządzonych na dzień …………………………… roku. 	
		
* - niepotrzebne skreślić		

	Prezes Sądu 

                                                                      (podpis)