…….….….…….…, dnia …….……
(miejscowość)                 (data)
………………………. 
(nazwa jednostki organizacyjnej) 

……………………….
(adres)

………………………
(telefon)
Pomorski
Państwowy Wojewódzki
Inspektor Sanitarny
ul. Dębinki 4
80-211 Gdańsk

Wniosek
o wydanie zezwolenia na wykonywanie działalności związanej z narażeniem polegającej na:*

□	stosowaniu aparatu (ów) rentgenowskiego (ich) do celów:
rentgenodiagnostyki / radiologii zabiegowej / radioterapii powierzchniowej lub radioterapii schorzeń nienowotworowych;**
□	uruchamianiu medycznej pracowni rentgenowskiej;

1. Dane jednostki organizacyjnej ubiegającej się o wydanie zezwolenia:
Nazwa…...…………………………………………………………………………………..………
Adres siedziby..………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………..……..
Tel. …………..……………………………….………..Faks..…………..…………………………
Adres poczty elektronicznej …………………………..…………………………………………....
Numer REGON (o ile taki numer został nadany)………..……………………………...………..…
Numer identyfikacji podatkowej (NIP)…………………………………………………………......
Numer KRS ………………………………………………………………………………………...
Numer Księgi Rejestrowej Podmiotu Wykonującego Działalność Leczniczą (wraz z oznaczeniem organu prowadzącego rejestr):……………….……………………………………………………...

2. Nazwa i adres komórki organizacyjnej / medycznej pracowni rentgenowskiej bezpośrednio prowadzącej działalność, jeśli jest inna niż w pkt 1:
Nazwa…...…………………………………………………………………………………..………
Adres.…………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………..……..
Tel. …………..……………………………….………..Faks..…………..…………………………
Adres poczty elektronicznej …………………………..…………………………………………....
3. Przewidywany termin rozpoczęcia działalności:…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………...…….

4. Okres prowadzenia działalności przez czas nieoznaczony / oznaczony**
Okres prowadzenia działalności, w przypadku gdy jest on oznaczony:
………………………………………………………………………………………………...…….

5. Ocenę narażenia pracowników oraz osób z ogółu ludności związanego z działalnością wskazaną we wniosku i wynikające z tej oceny ograniczniki dawek (limity użytkowe dawek) dla pracowników i osób z ogółu ludności oraz (limity użytkowe dawek):
………………………………………………………………………………………………...…….
………………………………………………………………………………………………...…….
………………………………………………………………………………………………...…….

6. Dane o inspektorze ochrony radiologicznej: (w przypadku, gdy nie dotyczy wpisać: „NIE DOTYCZY”)
Imię i nazwisko …………………………………………………………….………………………
Numer decyzji o nadaniu uprawnień………………………………………………………………..
Data wydania decyzji o nadaniu uprawnień………………………………………………………...

7. Rodzaj i zakres prowadzonej kontroli narażenia pracowników na promieniowanie jonizujące:
•	kontrolę dawek indywidualnych**……………………………………………..…..………
•	kontrolę środowiska pracy**………………….…………………………………………….

8. Informacje charakteryzujące aparat rentgenowski (w przypadku gdy wniosek dotyczy stosowania aparatu rtg.):***
1)	Typ aparatu rtg. ………………...………………….………………………………..…...…
(wybrać jedno właściwe: zastosowanie w radiologii zabiegowej naczyniowej, zastosowanie w radiologii zabiegowej pozostałej, zastosowanie w diagnostyce bez radiologii zabiegowej, tylko do zdjęć, do zdjęć i prześwietleń, mammograf, stomatologiczny wewnątrzustny, stomatologiczny panoramiczny, densytometr, tomograf komputerowy, do terapii powierzchniowej, do terapii schorzeń nienowotworowych)

sposób rejestracji obrazu: analogowy / cyfrowy**, tryb pracy: stacjonarny / niestacjonarny**

2)	Model aparatu rtg. ......………………………………………………………………………
3)	Numer fabryczny aparatu rtg. ………………………………………………………………
4)	Nazwa wytwórcy (producent aparatu rtg.) ……………………………...………...………..
5)	Nazwa instalatora……………..……………...………………………….………………….
6)	Rok produkcji aparatu .......……………………...………………………………………….

Uwaga: wypełnić dla każdego aparatu oddzielnie w przypadku, gdy jest uruchamianych więcej niż jeden.

9. Dane osoby upoważnionej do udzielania informacji w zakresie wniosku:
Imię i nazwisko…………………………………………………………………………..………….
Tel. …………………………………………………….……………………………………………

10. Pozostałe informacje mające wpływ na dopełnienie zasad ochrony radiologicznej w zakresie działalności określonej we wniosku:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

	……..……………………………..
	Podpis kierownika jednostki 

Załączniki do wniosku:*
•	w zakresie działalności polegającej na stosowaniu aparatów rentgenowskich w medycznej pracowni rentgenowskiej oraz uruchamianiu medycznej pracowni rentgenowskiej:
□ program szkolenia pracowników w zakresie bezpieczeństwa jądrowego i ochrony radiologicznej;
□ opis systemu rejestracji i analizy wystąpienia narażenia przypadkowego;
□ opinia inspektora ochrony radiologicznej na temat badania i sprawdzania urządzeń ochronnych i przyrządów dozymetrycznych – z zastrzeżeniem art. 7a ust. 2 ustawy Prawo atomowe;
□ instrukcja obsługi aparatu rentgenowskiego;
□ dokument potwierdzający wykonanie testów odbiorczych aparatu rentgenowskiego;
□ dokument potwierdzający wykonanie testów odbiorczych urządzeń pomocniczych;
□ protokół wyników testów podstawowych i specjalistycznych aparatu rentgenowskiego i urządzeń pomocniczych;
□ dokumentacja projektowa medycznej pracowni rentgenowskiej (z opisem osłon stałych oraz wentylacji zatwierdzona przez Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego przy uzgadnianiu dokumentacji projektowej);
□ wyniki pomiarów dozymetrycznych osłon stałych i na stanowiskach pracy;
□ program zapewnienia jakości;
□ instrukcja pracy z aparatem rentgenowskim ustalająca szczegółowe zasady postępowania w zakresie ochrony radiologicznej pracowników i pacjentów;

•	w zakresie działalności polegającej na stosowaniu aparatów rentgenowskich do celów medycznych poza medyczną pracownią rentgenowską:
□ program szkolenia pracowników w zakresie bezpieczeństwa jądrowego i ochrony radiologicznej;
□ opis systemu rejestracji i analizy wystąpienia narażenia przypadkowego;
□ opinia inspektora ochrony radiologicznej na temat badania i sprawdzania urządzeń ochronnych i przyrządów dozymetrycznych – z zastrzeżeniem art. 7a ust. 2 ustawy Prawo atomowe;
□ instrukcja obsługi aparatu rentgenowskiego;
□ dokument potwierdzający wykonanie testów odbiorczych aparatu rentgenowskiego;
□ dokument potwierdzający wykonanie testów odbiorczych urządzeń pomocniczych;
□ protokół wyników testów podstawowych i specjalistycznych aparatu rentgenowskiego i urządzeń pomocniczych;
□ program zapewnienia jakości;
□ wyniki pomiarów dozymetrycznych osłon stałych i na stanowiskach pracy;
□ instrukcja pracy z aparatem rentgenowskim ustalająca szczegółowe reguły postępowania w zakresie ochrony radiologicznej pracowników i pacjentów.