Załącznik nr 12
	
KRS-WF	ZAŁOŻYCIELE 	
Krajowy
Rejestr
Sądowy	Załącznik do wniosku o rejestrację podmiotu
w rejestrze stowarzyszeń, innych organizacji
społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych
publicznych zakładów opieki zdrowotnej	

DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi we wniosku)	
	Nazwa/firma 
     	
Jeśli osób wchodzących w skład komitetu założycielskiego lub osób zakładających organizację jest więcej niż pięć, informacje o pozostałych należy wpisać w kolejnych egzemplarzach załącznika KRS-WF Założyciele.

Osoby wchodzące w skład komitetu założycielskiego zgłasza się tylko wówczas, gdy nie został powołany organ reprezentacji.	
Część I	
	
I.1	DANE ZAŁOŻYCIELA	
	1.	Czy osoba wchodząca w skład komitetu założycielskiego lub zakładająca organizację jest
osobą fizyczną?
Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 8 i 9 należy przekreślić.
	 TAK	 NIE	
	2.	Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
złożonego
     	3.	Drugi człon nazwiska złożonego
     	
	4.	Pierwsze imię
     	5.	Drugie imię
     	
              Pole o numerze 6 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.	
	 6.  Numer PESEL                                                                                                                                                                                                                                                                               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘	
              Pole o numerze 7 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.	
	7.	Data urodzenia (dzień–miesiąc–rok)                                                                  -           -                                                                                                                                                  
                                                                                                                        └─┴─┘   └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┘
	
	                                                                                                                                                     	                                                                                                                                      	
	8.	Numer KRS	9.	Numer identyfikacyjny REGON	
	
I.2	DANE ZAŁOŻYCIELA	
	1.	Czy osoba wchodząca w skład komitetu założycielskiego lub zakładająca organizację jest
osobą fizyczną?
Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 8 i 9 należy przekreślić.
	 TAK	 NIE	
	2.	Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
złożonego
     	3.	Drugi człon nazwiska złożonego
     	
	4.	Pierwsze imię
     	5.	Drugie imię
     	
Pole o numerze 6 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.	
	 6.  Numer PESEL                                                                                                                                                                                                                                                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘	
Pole o numerze 7 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.	
	7.  Data urodzenia (dzień–miesiąc–rok)                                                                     -           -                                                                                                                                                  
                                                                                                                        └─┴─┘   └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┘
	
	                                                                                                                                                     	                                                                                                                                      	
	8.	Numer KRS	9.	Numer identyfikacyjny REGON	
KRS-WF    1/3	
	
I.3	DANE ZAŁOŻYCIELA	
	1.	Czy osoba wchodząca w skład komitetu założycielskiego lub zakładająca organizację jest
osobą fizyczną?
Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 8 i 9 należy przekreślić.
	 TAK	 NIE	
	2.	Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
złożonego
     	3.	Drugi człon nazwiska złożonego
     	
	4.	Pierwsze imię
     	5.	Drugie imię
     	
Pole o numerze 6 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.	
	6.	Numer PESEL                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    
                                                                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘	
Pole o numerze 7 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.	
	7.  Data urodzenia (dzień–miesiąc–rok)                                                                     -           -                                                                                                                                                  
                                                                                                                        └─┴─┘   └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┘
	
	                                                                                                                                                     	                                                                                                                                      	
	8.	Numer KRS	9.	Numer identyfikacyjny REGON	
I.4	DANE ZAŁOŻYCIELA	
	1.	Czy osoba wchodząca w skład komitetu założycielskiego lub zakładająca organizację jest
osobą fizyczną?
Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 8 i 9 należy przekreślić.
	 TAK	 NIE	
	2.	Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
złożonego
     	3.	Drugi człon nazwiska złożonego
     	
	4.	Pierwsze imię
     	5.	Drugie imię
     	
Pole o numerze 6 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.	
	6.	Numer PESEL	                                                                                                                                                                    	
Pole o numerze 7 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.	
	7.  Data urodzenia (dzień–miesiąc–rok)                                                                     -           -                                                                                                                                                  
                                                                                                                        └─┴─┘   └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┘
	
	                                                                                                                                                     	                                                                                                                                      	
	8.	Numer KRS	9.	Numer identyfikacyjny REGON	
	
I.5	DANE ZAŁOŻYCIELA	
	1.	Czy osoba wchodząca w skład komitetu założycielskiego lub zakładająca organizację jest
osobą fizyczną?
Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 8 i 9 należy przekreślić.
	 TAK	 NIE	
	2.	Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
złożonego
     	3.	Drugi człon nazwiska złożonego
     	
	4.	Pierwsze imię
     	5.	Drugie imię
     	
Pole o numerze 6 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.	
	6.	Numer PESEL	                                                                                                                                                                    	
Pole o numerze 7 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.	
	7.  Data urodzenia (dzień–miesiąc–rok)                                                                     -           -                                                                                                                                                  
                                                                                                                        └─┴─┘   └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┘
	
	KRS-WF    2/3	
		
	                                                                                                                                                     	                                                                                                                                      	
	8.	Numer KRS	9.	Numer identyfikacyjny REGON	
Część II	
	
II.1	PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK	

KRS-WF    3/3	
s