Nazwa szkoł,y, uczelni wyższej						Miejscowość data.............................
Adres
  Statystyczny numer identyfikacyjny REGON
SKIEROWANIE
na badanie lekarskie ucznia szkoły / studenta szkoły wyższej, kształcącego się do wykonywania prac przy których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby
W związku z bezpośrednim rozpoczęciem praktycznej nauki w zawodzie	
gdzie będą wykonywane prace przy których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na
inne osoby kierujemy naszego ucznia / studenta	
zamieszkałego :	
PESEL: ………………………	.na badania lekarskie.
Pieczątka / podpis osoby upoważnionej do wydawania skierowań