Załącznik do rozporządzenia 
Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego 
z dnia 17 lipca 2015 r. (poz. ........)
WZÓR
CZĘŚĆ A				                                  |___|___|___|___|___|___|       					                            (oznaczenie wniosku – wypełnia właściwy minister)

…………………………...							 (pieczęć uczelni)	

WNIOSEK
o przyznanie studentowi stypendium ministra za wybitne osiągnięcia
na rok akademicki ……………/………………

1. Imię i nazwisko studenta ...................................................................................................................
2. Adres studenta do korespondencji .....................................................................................................
……………………………………...………………….…….…………………..............................
3. Nazwa podstawowej jednostki organizacyjnej uczelni ……………………………………….…… ……………………………………...………………….…….…………………..............................
4. Nazwa kierunku studiów ...................................................................................................................
5. Data rozpoczęcia studiów (miesiąc i rok) ………………………………………………………….
6. Zaliczony …… rok studiów pierwszego stopnia, drugiego stopnia, jednolitych magisterskich 
7. Uzyskany wpis na .….. rok studiów pierwszego stopnia, drugiego stopnia, jednolitych magisterskich* 
8. Planowany termin ukończenia studiów (miesiąc i rok) .....................................................................
9. Rok akademicki, na który student otrzymał ostatnie stypendium ministra za wybitne osiągnięcia ……………………………………………………………………………………………………...

10. Opinia rady podstawowej jednostki organizacyjnej uczelni albo senatu uczelni

Osiągnięcia studenta wskazane w części B wniosku:
1)	są wybitnymi osiągnięciami, o których mowa w § 3 rozporządzenia Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 1 lipca 2015 r. w sprawie stypendiów ministra za wybitne osiągnięcia przyznawanych studentom (Dz. U. poz. …)*,
2)	są związane ze studiami odbywanymi przez studenta (z wyłączeniem osiągnięć 
w sporcie)*. 

Wniosek zaopiniowano pozytywnie/negatywnie* w dniu ….......................................................... 

……..……………………………
(pieczęć i podpis przewodniczącego rady
podstawowej jednostki organizacyjnej uczelni
albo przewodniczącego senatu uczelni)
11. Organ wnioskujący

……………………………..
(pieczęć i podpis rektora uczelni)

12. Opinia Ministra Obrony Narodowej w przypadku studentów uczelni wojskowych

…………………………………………………….………………………………………………

……………………………………………………….……………………………………………

………………………………………………………….…………………………………………

…………………………………………………………….………………………………………

Wniosek zaopiniowano w dniu …..................................................................................................

…………………………………
(pieczęć i podpis ministra)

Załącznik:

Oświadczenie studenta o wyrażeniu zgody na zamieszczenie jego imienia i nazwiska, w przypadku przyznania stypendium, na stronie internetowej urzędu obsługującego ministra, który przyznał stypendium.

CZĘŚĆ B			                                                      |___|___|___|___|___|___|       					                            (oznaczenie wniosku – wypełnia właściwy minister)

WYKAZ WYBITNYCH OSIĄGNIĘĆ STUDENTA

Obszar nauk lub obszar sztuki ………………………………………………...……..……………….
Nazwa kierunku studiów ………………………………………………………………………….......
Okres studiów – z uwzględnieniem § 2 ust. 3 rozporządzenia Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 17 lipca 2015 r. w sprawie stypendiów ministra za wybitne osiągnięcia przyznawanych studentom (Dz. U. poz. …) obejmujący osiągnięcia podlegające ocenie – od dnia ……………...………..… do dnia …………………….………………………………………………

OSIĄGNIĘCIA NAUKOWE:
(w przypadku braku osiągnięć naukowych sekcję wniosku dotyczącą tych osiągnięć należy usunąć)

1) autorstwo lub współautorstwo publikacji naukowych w czasopismach naukowych ujętych w wykazie ogłoszonym przez ministra właściwego do spraw nauki zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 44 ust. 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o zasadach finansowania nauki (Dz. U. z 2018 r. poz. 87) lub w formie książki, o zasięgu co najmniej krajowym, z wyłączeniem publikacji pokonferencyjnych:
a) ………….………………………………………………………………………………………
b) ………….………………………………………………………………………………………
c) ………….………………………………………………………………………………………
Wykaz zawiera: tytuł publikacji (artykułu/rozdziału książki/książki), miejsce publikacji (tytuł czasopisma/książki), rodzaj publikacji (artykuł w czasopiśmie/książka/monografia), język publikacji, autorstwo (autor/współautor – wkład procentowy), nazwa wydawnictwa, miejsce wydania, miesiąc i rok wydania (data druku/data dostępu), numer ISBN/ISSN (jeżeli został nadany).
* W przypadku współautorstwa publikacji (artykułu/rozdziału książki/książki) proszę podać również imiona i nazwiska oraz wkład procentowy pozostałych współautorów.

2) udział w projektach badawczych realizowanych samodzielnie przez uczelnię:
a) ………….………………………………………………………………………………………
b) ………….………………………………………………………………………………………
c) ………….………………………………………………………………………………………
Wykaz zawiera: nazwę projektu, okres uczestnictwa w projekcie, pełnioną funkcję w projekcie (kierownik projektu/główny wykonawca/wykonawca), opis wykonywanych zadań, cel i efekty udziału w projekcie.
* Proszę podać również numer projektu, nazwę jednostki uczelni realizującej projekt, źródła finansowania projektu (np. projekt NCN), koszty projektu, a w przypadku pełnienia funkcji głównego wykonawcy lub wykonawcy – imię i nazwisko kierownika projektu.

3) udział w projektach badawczych realizowanych przez uczelnię we współpracy z innymi uczelniami lub jednostkami naukowymi, w tym zagranicznymi:
a) ………….………………………………………………………………………………………
b) ………….………………………………………………………………………………………
c) ………….………………………………………………………………………………………
Wykaz zawiera: nazwę projektu, okres uczestnictwa w projekcie, nazwę uczelni lub jednostki naukowej współrealizującej projekt, pełnioną funkcję w projekcie (kierownik projektu/główny wykonawca/wykonawca), opis wykonywanych zadań, cel i efekty współpracy przy realizacji projektu.
* Proszę podać również numer projektu, nazwę jednostki uczelni realizującej projekt, źródła finansowania projektu (np. projekt NCN), koszty projektu, a w przypadku pełnienia funkcji głównego wykonawcy lub wykonawcy – imię i nazwisko kierownika projektu.

4) autorstwo lub współautorstwo wynalazku, wzoru użytkowego, wzoru przemysłowego, topografii układu scalonego lub wyhodowanej albo odkrytej i wyprowadzonej odmiany rośliny: na które udzielono odpowiednio patentu na wynalazek, prawa ochronnego na wzór użytkowy, prawa z rejestracji wzoru przemysłowego, prawa z rejestracji topografii układu scalonego lub przyznano wyłączne prawo do odmiany rośliny, albo które zostały zgłoszone w celu uzyskania odpowiednio patentu na wynalazek, prawa ochronnego na wzór użytkowy, prawa z rejestracji wzoru przemysłowego, prawa z rejestracji topografii układu scalonego lub w sprawie których zostały złożone wnioski o przyznanie prawa do ochrony wyhodowanej albo odkrytej i wyprowadzonej odmiany rośliny:
a) ………….………………………………………………………………………………………
b) ………….………………………………………………………………………………………
c) ………….………………………………………………………………………………………
Wykaz zawiera: nazwę i opis wynalazku, wzoru użytkowego, wzoru przemysłowego, topografii układu scalonego lub wyhodowanej albo odkrytej i wyprowadzonej odmiany rośliny oraz  odpowiednio numer patentu, prawa ochronnego na wzór użytkowy, prawa z rejestracji wzoru przemysłowego, prawa z rejestracji topografii układu scalonego, lub numer wpisu w księdze ochrony wyłącznego prawa do odmiany rośliny, datę i miejsce rejestracji, zasięg rejestracji (krajowy/międzynarodowy) albo informację o złożeniu zgłoszenia wynalazku, wzoru użytkowego, wzoru przemysłowego lub topografii układu scalonego w celu uzyskania odpowiednio patentu na wynalazek, prawa ochronnego na wzór użytkowy, prawa z rejestracji wzoru przemysłowego lub prawa z rejestracji topografii układu scalonego albo złożeniu wniosku o przyznanie prawa do ochrony wyhodowanej albo odkrytej i wyprowadzonej odmiany rośliny, autorstwo (autor/ współautor – wkład procentowy).

5) referaty własne wygłoszone samodzielnie na konferencjach naukowych, w których uczestniczyli prelegenci co najmniej z pięciu ośrodków akademickich:
a) ………….………………………………………………………………………………………
b) ………….………………………………………………………………………………………
c) ………….………………………………………………………………………………………
Wykaz zawiera: datę i miejsce konferencji, nazwę konferencji, zasięg konferencji (zagraniczna/międzynarodowa/ogólnopolska), liczbę ośrodków akademickich reprezentowanych na konferencji, nazwę organizatora konferencji, tytuł referatu.

6) nagrody uzyskane w konkursach o zasięgu międzynarodowym, w których uczestniczyli studenci uczelni co najmniej z pięciu państw, z wyłączeniem konkursów organizowanych w ramach konferencji oraz konkursów o przyznanie innych stypendiów:
a) ………….………………………………………………………………………………………
b) ………….………………………………………………………………………………………
c) ………….………………………………………………………………………………………
Wykaz zawiera: datę i miejsce uzyskania nagrody, nazwę konkursu, uzyskane miejsce, uzyskaną nagrodę, rodzaj nagrody (indywidualna/zespołowa), liczbę uczestników konkursu, liczbę państw reprezentowanych w konkursie, nazwę organizatora konkursu.
* W przypadku nagród zespołowych proszę podać również skład osobowy nagrodzonej drużyny/zespołu oraz wkład procentowy w uzyskanie nagrody.

OSIĄGNIĘCIA ARTYSTYCZNE:
(w przypadku braku osiągnięć artystycznych sekcję wniosku dotyczącą tych osiągnięć należy usunąć)

1) autorstwo, współautorstwo lub wykonanie dzieł artystycznych, w tym plastycznych, muzycznych, teatralnych lub filmowych, zaprezentowanych publicznie na festiwalach, wystawach lub przeglądach, o znaczeniu co najmniej krajowym, lub wydanych w nakładzie co najmniej 500 egzemplarzy:
a) ………….………………………………………………………………………………………
b) ………….………………………………………………………………………………………
c) ………….………………………………………………………………………………………
Wykaz zawiera: datę prezentacji lub wydania dzieła, tytuł dzieła artystycznego (pracy plastycznej/utworu muzycznego/sztuki teatralnej/filmu), miejsce prezentacji lub wydania (nazwa wystawy/galerii/teatru/koncertu), nakład, nazwę wydawcy/organizatora prezentacji, numer ISAN/ISBN (jeżeli został nadany), znaczenie festiwalu/wystawy/przeglądu (krajowe/ zagraniczne/międzynarodowe).
* W przypadku współautorstwa dzieła artystycznego proszę podać również imiona i nazwiska oraz wkład procentowy pozostałych współautorów.

2) autorstwo lub współautorstwo wynalazku, wzoru użytkowego lub wzoru przemysłowego na które udzielono odpowiednio patentu na wynalazek, prawa ochronnego na wzór użytkowy lub prawa z rejestracji wzoru przemysłowego, albo które zostały zgłoszone w celu uzyskania odpowiednio patentu na wynalazek, prawa ochronnego na wzór użytkowy lub prawa z rejestracji wzoru przemysłowego:
a) ………….………………………………………………………………………………………
b) ………….………………………………………………………………………………………
c) ………….………………………………………………………………………………………
Wykaz zawiera: nazwę i opis wynalazku, wzoru użytkowego lub wzoru przemysłowego oraz odpowiednio numer patentu na wynalazek, prawa ochronnego na wzór użytkowy lub prawa z rejestracji wzoru przemysłowego, datę i miejsce rejestracji, zasięg rejestracji (krajowy/międzynarodowy) albo informację o złożeniu zgłoszenia w celu uzyskania odpowiednio patentu na wynalazek, prawa ochronnego na wzór użytkowy lub prawa z rejestracji wzoru przemysłowego, autorstwo (autor/współautor – wkład procentowy).

3) nagrody uzyskane w konkursach artystycznych o znaczeniu międzynarodowym, w których brali udział uczestnicy co najmniej z pięciu państw:
a) ………….………………………………………………………………………………………
b) ………….………………………………………………………………………………………
c) ………….………………………………………………………………………………………
Wykaz zawiera: datę i miejsce uzyskania nagrody, nazwę konkursu, uzyskane miejsce, uzyskaną nagrodę, rodzaj nagrody (indywidualna/zespołowa), liczbę uczestników konkursu, liczbę państw reprezentowanych w konkursie, nazwę organizatora konkursu.
* W przypadku nagród zespołowych proszę podać również skład osobowy nagrodzonej drużyny/zespołu oraz wkład procentowy w uzyskanie nagrody.

OSIĄGNIĘCIA W SPORCIE:
(w przypadku braku osiągnięć w sporcie sekcję wniosku dotyczącą tych osiągnięć należy usunąć)
a) ………….………………………………………………………………………………………
b) ………….………………………………………………………………………………………
c) ………….………………………………………………………………………………………
Wykaz zawiera: nazwę zawodów, datę i miejsce zawodów, dyscyplinę sportową, kategorię wiekową, uzyskane miejsce w zawodach, typ rywalizacji (indywidualna/drużynowa).
* W przypadku wyników sportowych uzyskanych w rywalizacji drużynowej proszę podać również skład osobowy nagrodzonej drużyny/zespołu.