KRS-W10	Sygnatura akt (wypełnia sąd)	
	Wniosek o rejestrację podmiotu
w rejestrze przedsiębiorców
ODDZIAŁ PRZEDSIĘBIORCY ZAGRANICZNEGO,
GŁÓWNY ODDZIAŁ ZAGRANICZNEGO
ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ / ZAKŁADU REASEKURACJI	
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami.
•	Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
•	We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie.
•	Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
•	Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy.
Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.
•	Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega
zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.	
Miejsce na notatki sądu	Data wpływu (wypełnia sąd)	
SĄD, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK	
	1.	Nazwa sądu
Sąd Rejonowy      	
SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS	
	2.	Województwo
     	3.	Powiat
     	
	4.	Gmina
     	5.	Miejscowość
     	
OKREŚLENIE REJESTRACJI	
	6.	Rejestracja dotyczy:	
		1.	Nowego podmiotu		2.	Podmiotu uprzednio zarejestrowanego
(przerejestrowanie)1)	
Część A	
A.1	DANE WNIOSKODAWCY	
	7.	Wnioskodawca:	
		1.	Podmiot, którego dotyczy wpis		2.	Inny wnioskodawca	
Pola o numerach 8 i 9 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 7 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych
przypadkach pola te należy przekreślić.	
	8.	Nazwa / firma lub nazwisko
     	
	9.	Imię
     	
1) Dotyczy podmiotu, który przed dniem 1 stycznia 2001 r. uzyskał wpis w odpowiednim rejestrze sądowym.	
	KRS-W10	1/4	

A.2	DANE ADRESATA KORESPONDENCJI	
A.2.1	Oznaczenie adresata korespondencji	
	10.	Nazwa / firma lub nazwisko
     	
	11.	Imię
     	
A.2.2	Adres do korespondencji	
	12.	Ulica
     	13.	Nr domu
     	14.	Nr lokalu
     	15.	Miejscowość
     	
	16.	Kod pocztowy
     	17.	Poczta
     	18.	Kraj
     	
A.3	DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO	
A.3.1	Oznaczenie pełnomocnika	
	19.	Nazwa / firma lub nazwisko
     	
	20.	Imię
     	
A.3.2 Adres pełnomocnika	
	21.	Ulica
     	22.	Nr domu
     	23.	Nr lokalu
     	24.	Miejscowość
     	
	25.	Kod pocztowy
     	26.	Poczta
     	27.	Kraj
     	
Część B	
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi
we wniosku i w załącznikach:	
B.1	DANE PODMIOTU	
	28.	Nazwa oddziału
     	
	29.	Oznaczenie formy prawnej:
Należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat.	
		1.	Oddział przedsiębiorcy
zagranicznego		2.	Główny oddział
zagranicznego zakładu
ubezpieczeń		3.	Główny oddział
zagranicznego zakładu
reasekuracji	
Część C	
C.1	DANE O NIP I REGON
Pola o numerach 30 i 31 należy wypełnić, jeżeli podmiot posiada NIP i/lub REGON. W przypadku gdy podmiot nie posiada
odpowiednich numerów, pola te należy przekreślić. 	
	                                                                                                                                                                                                                                                                                              
30.	Numer identyfikacji podatkowej (NIP)	                                                                                                                                                                                                                                                                     
31.	Numer identyfikacyjny REGON	
C.2	DANE O WPISACH DO INNYCH REJESTRÓW
Pola o numerach od 32 do 34 dotyczą wyłącznie podmiotu uprzednio zarejestrowanego w Rzeczypospolitej Polskiej. W przypadku
zgłoszenia nowego podmiotu pola te należy przekreślić.	
	32.	Nazwa sądu prowadzącego rejestr
     	
	33.	Nazwa rejestru
RHC	34.	Numer w rejestrze
     	
	KRS-W10	2/4	

C.3	INFORMACJA O PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Z INNYMI PODMIOTAMI NA PODSTAWIE UMOWY SPÓŁKI CYWILNEJ	
	35.	Czy przedsiębiorca prowadzi działalność gospodarczą z innymi podmiotami na podstawie
umowy spółki cywilnej?		TAK		NIE	
C.4	SIEDZIBA I ADRES ODDZIAŁU NA TERENIE POLSKI	
	36.	Województwo
     	37.	Powiat
     	
	38.	Gmina
     	39.	Miejscowość
     	
	40.	Ulica
     	41.	Nr domu
     	42.	Nr lokalu
     	
	43.	Kod pocztowy
     	44.	Poczta
     	
	45.	Adres poczty elektronicznej
     	
	46.	Adres strony internetowej
     	
C.5	INFORMACJA O ZAGRANICZNYM PRZEDSIĘBIORCY LUB O ZAGRANICZNYM ZAKŁADZIE
UBEZPIECZEŃ / ZAKŁADZIE REASEKURACJI	
W przypadku podmiotu mającego siedzibę na terenie UE (EOG), jeśli forma prawna oraz nazwa rejestru tego
podmiotu znajduje się na liście form prawnych oraz liście rejestrów objętych systemem integracji rejestrów,
publikowanych na stronach Ministerstwa Sprawiedliwości w zakładce: Rejestry i ewidencje / Krajowy Rejestr Sądowy
– należy wpisać je zgodnie z oznaczeniem na listach.	
C.5.1	Siedziba i adres zakładu głównego przedsiębiorcy zagranicznego lub zagranicznego zakładu ubezpieczeń / zakładu
reasekuracji	
	47.	Kraj
     	48.	Wskazanie nazwy i jednostki podziału administracyjnego
     	
	49.	Miejscowość
     	
	50.	Ulica
     	51.	Nr domu
     	52.	Nr lokalu
     	
	53.	Kod pocztowy
     	54.	Poczta
     	
C.5.2	Oznaczenie podmiotu	
	55.	Nazwa lub firma przedsiębiorcy zagranicznego lub zagranicznego zakładu ubezpieczeń / zagranicznego zakładu reasekuracji (bez formy
prawnej)
     	
	56.	Oznaczenie formy prawnej przedsiębiorcy zagranicznego lub zagranicznego zakładu ubezpieczeń / zakładu reasekuracji
     	
C.5.3  Podstawa prawna działania zagranicznego przedsiębiorcy lub zagranicznego zakładu ubezpieczeń / zakładu reasekuracji.
  Pola o numerach 57, 58 i 59 należy wypełnić w przypadku prowadzenia działalności na podstawie wpisu do rejestru.	
	57.	Nazwa rejestru
     	
	58.	Numer w rejestrze
     	
	59.	Określenie organu prowadzącego rejestr i przechowującego akta
     	
	60.	Prawo państwa właściwego dla przedsiębiorcy zagranicznego lub zagranicznego zakładu ubezpieczeń / zakładu
reasekuracji 
     	
	KRS-W10	3/4	

C.6	INFORMACJA O DNIU KOŃCZĄCYM ROK OBROTOWY	
	61.	Dzień kończący pierwszy rok obrotowy, za który należy złożyć sprawozdanie finansowe (dzień–miesiąc–rok):	
		 		 	–	 		 	–	 		 		 		 		

Część D	
D.1	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:	
1.	W celu wpisania osób reprezentujących przedsiębiorcę zagranicznego lub zagraniczny zakład ubezpieczeń / zakład reasekuracji
w oddziale należy wypełnić załącznik KRS-WJ „Reprezentant podmiotu zagranicznego”.
2.	W celu wpisania informacji na temat sposobu reprezentacji oraz organu reprezentacji zagranicznego przedsiębiorcy lub zagranicznego zakładu ubezpieczeń oraz osób wchodzących w skład tego organu należy wypełnić załącznik KRS-WK „Organy
podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentacji spółki”. Jeśli podmiot nie posiada organu reprezentacji, w załączniku
należy podać dane osób zajmujących się reprezentacją i zarządzaniem, wpisując w polu „Funkcja osoby w organie
reprezentacji” rolę, jaką dana osoba pełni w podmiocie zagranicznym.
3.	W celu wpisania informacji na temat organu nadzoru lub kontroli zagranicznego przedsiębiorcy lub zagranicznego zakładu
ubezpieczeń / zakładu reasekuracji oraz osób wchodzących w jego skład należy wypełnić załącznik KRS-WK „Organy podmiotu / 
wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”. Załącznik ten należy wypełnić nawet wówczas, gdy u przedsiębiorcy
zagranicznego lub zagranicznego zakładu ubezpieczeń / zakładu reasekuracji ten sam organ pełni funkcje reprezentacji oraz
nadzoru lub kontroli.
4.	Jeśli powołani są prokurenci, należy wypełnić załącznik KRS-WL „Prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa
państwowego, instytutu badawczego”.
5.	W celu wpisania przedmiotu działalności oddziału należy wypełnić załącznik KRS-WM „Przedmiot działalności”.
	
D.1.1	Lista załączonych formularzy uzupełniających	
Lp.	Symbol i nazwa załącznika	Liczba załączników	
 1	KRS-WJ Reprezentant podmiotu zagranicznego	     	
 2	KRS-WK Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki	     	
 3	KRS-WL Prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, instytutu badawczego	     	
 4	KRS-WM Przedmiot działalności	     	
 5	     	     	
 6	     	     	
 7	     	     	

D.1.2	Lista załączonych dokumentów	
Lp.	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba
egzemplarzy	Określenie formy dokumentu:
Należy wstawić znak X w odpowiednim polu.	
			 papierowa	elektroniczna	
 1	Adres w Polsce osoby upoważnionej w oddziale	     	 	 	
 2	Poświadczony notarialnie wzór podpisu osoby upoważnionej w oddziale	     	 	 	
 3	Zaświadczenie polskiego przedstawicielstwa co do wzajemności działania	     	 	 	
 4	Akt założycielski, umowa lub statut wraz z uwierzytelnionym tłumaczeniem
na język polski	     	 	 	
 5	Odpis z rejestru wraz z uwierzytelnionym tłumaczeniem na język polski	     	 	 	
 6	     	     	 	 	
 7	     	     	 	 	
 8	     	     	 	 	
 9	     	     	 	 	
 10	     	     	 	 	
 11	     	     	 	 	
 12	     	     	 	 	
 13	     	     	 	 	
 14	     	     	 	 	
D.2	OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK	
	Imię i nazwisko	Data	Podpis	
	     	     		
	
Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty lub potwierdzenie przelewu	
	KRS-W10	4/4