Załącznik Nr 4 
		
KW-WU	Załącznik – Wnioskodawca/uczestnik postępowania	Adnotacja o wpłynięciu wniosku:	
Rejestr Ksiąg Wieczystych			

POUCZENIE:
•	Formularz stanowi załącznik do formularzy wniosków: „KW-ZAL Wniosek o założenie księgi wieczystej” i „KW-WPIS Wniosek o wpis
w księdze wieczystej”.
•	Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami, bez skreśleń i poprawek, na maszynie, na komputerze lub ręcznie, zgodnie z opisem pól.
•	Wnioskodawca wypełnia tylko pola jasne formularza, z tym że pola niewypełnione należy przekreślić.
•	Należy wyraźnie zaznaczyć kwadrat wskazujący właściwą odpowiedź na pytanie zadane w formularzu.
•	Należy wypełnić wszystkie pola dotyczące danych wnioskodawcy/uczestnika postępowania. W przypadku braku numeru PESEL, numeru REGON lub numeru w Krajowym Rejestrze Sądowym należy wpisać słowo „brak”. 
•	Adres do doręczeń należy podać tylko wówczas, gdy jest on inny od miejsca zamieszkania/siedziby wnioskodawcy/uczestnika postępowania.
•	W przypadku gdy wnioskodawca/uczestnik postępowania nie ma miejsca zamieszkania lub zwykłego pobytu albo siedziby w Polsce lub innym państwie członkowskim Unii Europejskiej i nie ustanowił pełnomocnika do prowadzenia sprawy w Polsce, w polu „adres do doręczeń” należy wpisać adres pełnomocnika do doręczeń w Polsce. 
•	Jeżeli w imieniu wnioskodawcy/uczestnika postępowania występuje pełnomocnik lub przedstawiciel ustawowy, należy wypełnić formularz „KW-PP Pełnomocnik/przedstawiciel ustawowy” i dołączyć go do wniosku. W przypadku gdy w imieniu wnioskodawcy/uczestnika postępowania występuje pełnomocnik, do wniosku należy dołączyć ponadto pełnomocnictwo.	

DANE WNIOSKODAWCY/UCZESTNIKA POSTĘPOWANIA*):	
	1.	Numer PESEL:	2.	Numer identyfikacyjny REGON:	
	3.	Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym:	
	4.	Nazwa lub firma/Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego*):	
	5.	Drugi człon nazwiska złożonego: 	
	6.	Imię pierwsze:	7.	Imię drugie:	
	8.	Imię ojca:	9.	Imię matki:	
	MIEJSCE ZAMIESZKANIA/SIEDZIBA*):	
	10.	Kraj:	
	11.	Miejscowość:	
	12.	Ulica:	
	13.	Numer budynku:	14.	Numer lokalu:	15.	Kod pocztowy:	
	16.	Poczta:	
	17.	Czy wnioskodawca/uczestnik postępowania*) ma pełnomocnika/przedstawiciela ustawowego*)?	•	TAK	•	NIE	
ADRES DO DORĘCZEŃ:	
	18.	Nazwa lub firma/Imię i nazwisko*):	
	19.	Miejscowość:	
	20.	Ulica:	
	21.	Numer budynku:	22.	Numer lokalu:	23.	Kod pocztowy:	
	24.	Poczta:	

WNIOSKODAWCA/PEŁNOMOCNIK/PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY*):	
	Nazwa/Imię i nazwisko*)	Data
(dzień/miesiąc/rok)	Podpis 	
				
  *) Niepotrzebne skreślić.