Załącznik nr 4 do Porozumienia

……………………………....……
nazwa Beneficjenta i adres 

SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI ZADANIA 
wynikającego z „Programu Oczyszczania Kraju z Azbestu na lata 2009-2032”

BLOK 2

INFORMACJE OGÓLNE	
1.	Numer porozumienia o dofinansowanie zadania	
2.	Tytuł zadania	
3.	Data podpisania porozumienia o dofinansowanie zadania		
4.	Data zakończenia zadania podana w porozumieniu		
5.	Faktyczna data zakończenia zadania		
6.	Numer TERYT		
7.	Opis efektu końcowego zadania, w tym wykaz utworów w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2025 r. poz. 24), powstałych w trakcie realizacji Zadania wraz z załącznikami.	Załącznik nr 1	
PODSUMOWANIE FINANSOWE	
8.	Numer rachunku bankowego prowadzonego w PLN (zgodnego z § 3 ust. 1 porozumienia), przeznaczonego do obsługi dotacji, na którym prowadzono wyodrębnioną ewidencję księgową środków otrzymanych z dotacji oraz wydatków dokonywanych z tych środków. 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

OŚWIADCZAM, że na ww. rachunku bankowym jest prowadzona wyodrębniona ewidencja księgowa środków otrzymanych z dotacji oraz wydatków dokonywanych z tych środków do czasu rozliczenia dotacji, tj. zatwierdzenia sprawozdania.	
9.	Wysokość oprocentowania rachunku bankowego przeznaczonego do obsługi dotacji wynosi …....%	
10.	Kwota otrzymanej dotacji MRiT brutto (zł)		
11.	Udział własny JST brutto (zł).
Jeśli nie dotyczy należy wpisać “n/d”		
12.	Koszt całkowity zadania brutto (zł)		
13.	Kwota dotacji pobranej nienależnie lub w nadmiernej wysokości.
Jeśli nie dotyczy należy wpisać “n/d”		
14.	Kwota odsetek od dotacji pobranej nienależnie lub w nadmiernej wysokości naliczonych jak dla zaległości podatkowych zgodnie z art. 169 ust. 5 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych: „Odsetki od dotacji podlegających zwrotowi do budżetu państwa nalicza się, począwszy od dnia stwierdzenia nieprawidłowego naliczenia lub nienależnego pobrania dotacji”.
Jeśli nie dotyczy należy wpisać “n/d”		
15.	Kwota niewykorzystanej dotacji zgodnie z § 3 ust. 3 zawartego porozumienia.
Jeśli nie dotyczy należy wpisać “n/d”		
16.	Kwota odsetek od niewykorzystanej dotacji, naliczonych jak dla zaległości podatkowych zgodnie z art. 150 pkt 5  oraz art. 168 ust. 1 i 3  ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych.
Jeśli nie dotyczy należy wpisać “n/d”		
17.	Skany faktur wystawionych przez wykonawców wraz z protokołami odbioru	Załącznik nr 2	
18.	Skan umów zawartych z wykonawcami	Załącznik nr 3	
19.	Wydruk wszystkich transakcji dokonanych na rachunku bankowym przeznaczonym do obsługi dotacji, od dnia przekazania dotacji do dnia przygotowania sprawozdania	Załącznik nr 4	
20.	Opis różnicy w kosztach między porozumieniem a podsumowaniem finansowym wraz z uzasadnieniem. Jeśli nie dotyczy należy wpisać “n/d”	Załącznik nr 5	
21.	Potwierdzenie dokonania zwrotu niewykorzystanej części dotacji.
Jeśli nie dotyczy należy wpisać “n/d”	Załącznik nr 6	
22.	Potwierdzenie dokonania zwrotu odsetek od niewykorzystanej części dotacji - w przypadku dokonania zwrotu niewykorzystanej części dotacji po terminie określonym w porozumieniu (tj. po 20 listopada 2026 r.).
Jeśli nie dotyczy należy wpisać “n/d”	Załącznik nr 7	
23.	Potwierdzenie dokonania zwrotu odsetek zaksięgowanych na rachunku bankowym przeznaczonym do obsługi dotacji.
Jeśli nie dotyczy należy wpisać “n/d”	Załącznik nr 8	
24.	Wykonanie zadania przez wykonawcę (w całości/ w części – jakiej) – w %		
25.	Wykonanie zadania przez JST (w całości/ w części – jakiej) – w %		
DANE KONTAKTOWE	
26.	Imię, nazwisko i stanowisko osoby do kontaktu		
27.	Numer telefonu		
28.	E-mail do korespondencji w sprawie uwag do sprawozdania/zadania		

……………………………					………………………………
Miejsce i data 							Podpis Beneficjenta
sporządzenia sprawozdania