(Oświadczenie wypełnia, podpisuje i przesyła za pośrednictwem e-doręczeń jedynie podmiot zainteresowany)

ELEKTRONICZNE PROCEDOWANIE SPRAWY
Realizując zadanie w ramach Programu Rządowego Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego oświadczam, że w myśl ROZPORZĄDZENIA PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY (UE) NR 910/2014 z dnia 23 lipca 2014 r. w sprawie identyfikacji elektronicznej i usług zaufania w odniesieniu do transakcji elektronicznych na rynku wewnętrznym oraz uchylające dyrektywę 1999/93/WE i Ustawy z dnia 5 września 2016 r. o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej niżej wymieniona osoba reprezentująca wnioskodawcę, upoważniona do składania oświadczenia woli i zaciągania zobowiązań finansowych w jego imieniu:
…………………………………………………………………………………………………..…. (imię, nazwisko, funkcja)*
…………………………………………………………………………………………………..…. (imię, nazwisko, funkcja)*
…………………………………………………………………………………………………..…. (imię, nazwisko, funkcja)*
posiada ważny kwalifikowany podpis elektroniczny o statusie certyfikatu kwalifikowanego i jest zainteresowana zawarciem umowy/aneksów w formie elektronicznej oraz dalszym elektronicznym procedowaniem sprawy
………………………………………………..(należy podać nr sprawy/wniosku).

Oświadczam, że adres e-doręczeń wnioskodawcy: ………………………………………………………………………………………………. (adres e-doręczeń) 

za pośrednictwem, którego przesyłano oświadczenie będzie właściwym adresem do przesyłania dokumentacji.
*Przed podpisaniem i wysłaniem  oświadczenia za pośrednictwem usługi e-doręczenia należy wpisać osoby upoważnione.
Oświadczenie należy podpisać elektronicznie i przesłać na adres e-doręczeń Ministerstwa Kultury i Dziedzictwa Narodowego: AE:PL-30774-76874-CWDEJ-21