Wniosek 
o dokonanie zmian w rejestrze zakładów podlegających urzędowej kontroli organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej
………………………………….
(miejscowość, data)

Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny 
w Przeworsku

Na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U. Nr 2023, poz. 1448) oraz w związku z art. 6 ust. 2 rozporządzenia (WE) nr 852/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie higieny środków spożywczych (Dz. Urz. UE L 139 z 30.04.2004, str.1, Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 13, t. 34, str. 319): 
 
	(imię, nazwisko / nazwa wnioskodawcy)	

(adres / siedziba wnioskodawcy wg KRS lub EDG, lub numeru identyfikacyjnego ARMiR)1)

(PESEL2) / numer identyfikacji podatkowej NIP)

wnosi o wprowadzenie zmian 

w rejestrze zakładów, o którym mowa w art. 62 ust. 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia ( Dz. U. Nr 2023, poz. 1448), dotyczących zakładów:

 (należy wymienić odrębnie nazwy i siedziby wszystkich zakładów objętych wnioskiem wraz z numerem wpisu do rejestru)3)

Zmiany objęte wnioskiem:

(należy wymienić i opisać zmiany objęte wnioskiem odrębnie dla każdego zakładu)

                                                                          ___________________________________
 (Pieczęć i podpisy wnioskodawcy
lub osoby reprezentującej  wnioskodawcę)

Załączniki do wniosku 4)
1.	Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sadowego		
2.	Kopię zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE		
3.	Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej		
4.	Zaświadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych		
5.	Wykaz urządzeń dystrybucyjnych