……………………………....……
nazwa Beneficjenta i adres 

SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI ZADANIA 
wynikającego z „Programu Oczyszczania Kraju z Azbestu na lata 2009-2032 ”

BLOK 2

INFORMACJE OGÓLNE	
1.	NUMER POROZUMIENIA 
O DOFINANSOWANIE ZADANIA		
2.	TYTUŁ ZADANIA
		
3. 	EFEKT KOŃCOWY ZADANIA	Załącznik nr 1 – efekt końcowy zadania  zgodnie z § 2 ust. 3 Porozumienia:	
4.	DATA PODPISANIA POROZUMIENIA
 O DOFINANSOWANIE ZADANIA		
5.	DATA ZAKOŃCZENIA ZADANIA Z POROZUMIENIA 		
6.	FAKTYCZNA DATA ZAKOŃCZENIA ZADANIA		
7.	NUMER TERYT		
8.	IMIĘ I NAZWISKO, STANOWISKO OSOBY PODPISUJĄCEJ PROTOKÓŁ ODBIORU		
9.	UPOWAŻNIENIE DO PODPISANIA PROTOKOŁU ODBIORU	Załącznik nr 2 – jeżeli jest to inna osoba niż podana w ofercie JST	
10.	E-MAIL DO KORESPONDENCJI W SPRAWIE UWAG DO SPRAWOZDANIA/ZADANIA		
PODSUMOWANIE FINANSOWE	
11.	DOTACJA MRiT		
12.	UDZIAŁ WŁASNY		
13.	KOSZT CAŁKOWITY		
14.	SKAN FAKTURY OD WYKONAWCY	Załącznik nr 3	
15.	SKAN UMOWY Z WYKONAWCĄ	Załącznik nr 4	
16.	RÓŻNICA W KOSZTACH	Załącznik nr 5 – opis różnic w kosztach między porozumieniem a podsumowaniem finansowym wraz z uzasadnieniem, jeśli wystąpią 	
17.	WYKONANIE ZADANIA PRZEZ WYKONAWCĘ (w całości, w części – jakiej) – w %		
18. 	WYKONANIE ZADANIA PRZEZ JST (w całości, w części – jakiej) – w %		

……………………………					………………………………
Miejsce i data 							Podpis Beneficjenta
sporządzenia sprawozdania