Załącznik nr 10

RFR-WB	
Załącznik do wniosku 
o rejestrację fundacji rodzinnej 
w rejestrze fundacji rodzinnych	
Rejestr
Fundacji Rodzinnych	 CZŁONKOWIE ZGROMADZENIA BENEFICJENTÓW 	

DANE FUNDACJI RODZINNEJ (zgodne z podanymi we wniosku)	
	Nazwa
     	
Jeśli zgromadzenia beneficjentów składa się z więcej niż czterech osób, informacje o pozostałych osobach należy wpisać w kolejnych egzemplarzach załącznika RFR-WB Zgromadzenie beneficjentów.	
Część I	
	
I.1	DANE CZŁONKA ZGROMADZENIA BENEFICJENTÓW
	
	1.	Nazwisko, nazwa lub firma
     	2.	Imiona
     	
	3.	Numer PESEL / Data urodzenia / Numer REGON *
     	4.	Numer KRS
     	
I.2	ADRES DLA KORESPONDENCJI CZŁONKA ZGROMADZENIA BENEFICJENTÓW	
5.	Kraj
     	6.	Województwo
     	
7.	Powiat
     	8.	Gmina
     	
9.	Miejscowość
     	
10.	Ulica
     	11.	Nr domu
     	12.	Nr lokalu
     	
13.	Kod pocztowy
     	14.	Poczta
     	

	
II.1	DANE CZŁONKA ZGROMADZENIA BENEFICJENTÓW	
	1.	Nazwisko, nazwa lub firma
     	2.	Imiona
     	
	3.	Numer PESEL / Data urodzenia / Numer REGON*
     	4.	Numer KRS
     	
II.2	ADRES DLA KORESPONDENCJI CZŁONKA ZGROMADZENIA BENEFICJENTÓW	
5.	Kraj
     	6.	Województwo
     	
7.	Powiat
     	8.	Gmina
     	
9.	Miejscowość
     	
10.	Ulica
     	11.	Nr domu
     	12.	Nr lokalu
     	
13.	Kod pocztowy
     	14.	Poczta
     	

	
III.1	DANE CZŁONKA ZGROMADZENIA BENEFICJENTÓW	
	1.	Nazwisko, nazwa lub firma
     	2.	Imiona
     	
	3. Numer PESEL / Data urodzenia / Numer REGON*
     	4.	Numer KRS
     	
III.2	ADRES DLA KORESPONDENCJI CZŁONKA ZGROMADZENIA BENEFICJENTÓW	
5.	Kraj
     	6.	Województwo
     	
7.	Powiat
     	8.	Gmina
     	
9.	Miejscowość
     	
10.	Ulica
     	 11.	 Nr domu
     	12.	Nr lokalu
     	
13.	Kod pocztowy
     	14.	Poczta
     	
	
IV.1	DANE CZŁONKA ZGROMADZENIA BENEFICJENTÓW	
	1.	Nazwisko, nazwa lub firma
     	2.	Imiona
     	
	3.	Numer PESEL / Data urodzenia / Numer REGON*
     	4.	Numer KRS
     	
IV.2	ADRES DLA KORESPONDENCJI CZŁONKA ZGROMADZENIA BENEFICJENTÓW	
5.	Kraj
     	6.	Województwo
     	
7.	Powiat
     	8.	Gmina
     	
9.	Miejscowość
     	
10.	Ulica
     	11.	Nr domu
     	12.	Nr lokalu
     	
13.	Kod pocztowy
     	14.	Poczta
     	

Część II	
	
II.1	PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK	

	
S
N* Niepotrzebne skreślić.