Załącznik nr 1

Gdańsk, dnia ……………

(imię i nazwisko wnioskodawcy)	

(adres zamieszkania)

Zgodnie z § 4 ust. 1 Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych zgłaszam zamiar korzystania w br. z następujących świadczeń:

Świadczenie	Średni miesięczny dochód w roku poprzedzającym złożenie wniosku na osobę w rodzinie	
	do 2500 zł 	od 2500 zł do 3999 zł	od 4000 zł	
Dofinansowanie wypoczynku*				
Działalność kulturalno- oświatowa i sportowo- rekreacyjna*
				
Okolicznościowa pomoc finansowa				
Paczka mikołajkowa dla dziecka				
Pomoc na cele mieszkaniowe (pożyczka) – należy podać kwotę pożyczki				
 Uprawniony może ubiegać się o dofinansowanie tylko z jednej form dofinansowania spośród dofinansowania wypoczynku lub działalności kulturalno - oświatowej i sportowo - rekreacyjnej (nie dotyczy dzieci wychowywanych przez samotne matki/ojców lub dzieci przewlekle chorych, wymagających specjalnej opieki). 

Pismo należy złożyć do pracownika prowadzącego sprawy socjalne do 31 stycznia każdego roku.
Niniejsze pismo nie stanowi podstawy do wypłacenia świadczeń. Uprawniony zobowiązany jest do złożenia wniosków o wypłatę świadczeń takich jakie zadeklarował powyżej. 

…………………………
Podpis