Załącznik nr 5

RFR-Z63	Sygnatura akt (wypełnia sąd)	

Rejestr
Fundacji Rodzinnych	Wniosek o zmianę danych
w rejestrze fundacji rodzinnych
ZARZĄD KOMISARYCZNY / ZARZĄD PRZYMUSOWY
 	
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami.
•	Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
•	We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie.
•	Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
•	Wniosek składa się do Sądu Okręgowego w Piotrkowie Trybunalskim (sądu rejestrowego). Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.
•	Nieprawidłowe wypełnienie formularza, które uniemożliwia nadanie mu dalszego biegu, spowoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie tygodniowym. Jeżeli braki nie zostaną w tym terminie uzupełnione, wniosek podlega zwrotowi.	
Miejsce na notatki sądu	Data wpływu (wypełnia sąd)	
	
SĄD, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK	
	1.	Nazwa sądu
Sąd Okręgowy w Piotrkowie Trybunalskim	
SIEDZIBA FUNDACJI RODZINNEJ, KTÓREGO DOTYCZY WPIS	
	2.	Województwo
     	3.	Powiat
     	
	4.	Gmina
     	5.	Miejscowość
     	
Część A	
	
A.1	DANE FUNDACJI RODZINNEJ, KTÓREJ DOTYCZY WPIS	
	6.	Numer RFR	                                                   
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

	
7.	FUNDACJA RODZINNA
	
	8.	Nazwa 
     	
	                                          
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
9.	Numer identyfikacji podatkowej NIP	                                     
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
10.	Numer identyfikacyjny REGON	
Część B	
	
B.1	DANE WNIOSKODAWCY	
	11.	Wnioskodawca:
    1.   Fundacja rodzinna	    2.   Inny wnioskodawca	

Pola o numerach 12 i 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu 11 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te
należy przekreślić.	
	12.	Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko
     

			
	13.	Imię
     	
	
B.2	DANE ADRESATA KORESPONDENCJI
B.2.1  Oznaczenie adresata korespondencji	
	14.	Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko
     	
	15.	Imię
     	
B.2.2  Adres do korespondencji	
	16.	Ulica
     	17. Nr domu
     	18. Nr lokalu
     	19.	Miejscowość
     	
	20.	Kod pocztowy
     	21.	Poczta
     	22.	Kraj
     	
	
B.3	DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO
B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika	
	23.	Nazwa/firma lub nazwisko
     	
	24.	Imię
     	
B.3.2 Adres pełnomocnika	
	25.	Ulica
     	26. Nr domu
     	27. Nr lokalu
     	28.	Miejscowość
     	
	29.	Kod pocztowy
     	30.	Poczta
     	31.	Kraj
     	
Część C	
	
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi
we wniosku i w załącznikach:	

•	Jeśli zgłoszenie dotyczy ustanowienia zarządu komisarycznego lub zarządu przymusowego, lub osoby powołanej w toku postępowania upadłościowego do reprezentowania upadłego, należy wypełnić części C.1 i C.2, a części C.3 i C.4 przekreślić.
•	Jeśli zgłoszenie dotyczy zmiany czasu, na jaki ustanowiono zarząd komisaryczny lub przymusowy, lub ustanowiono osobę powołaną w toku postępowania upadłościowego do reprezentowania upadłego  i/lub zmiany informacji o zarządcy, należy odpowiednio wypełnić części C.2 i C.3, a części C.1 i C.4 przekreślić.
•	Jeśli zgłoszenie dotyczy wykreślenia zarządu komisarycznego lub zarządu przymusowego, lub osoby powołanej w toku postępowania upadłościowego do reprezentowania upadłego, należy wypełnić część C.4, a pozostałe części przekreślić.	
	
C.1	USTANOWIENIE ZARZĄDU KOMISARYCZNEGO LUB ZARZĄDU PRZYMUSOWEGO, LUB OSOBY POWOŁANEJ W TOKU POSTĘPOWANIA UPADŁOŚCIOWEGO	
	32.	Czas, na jaki zarząd został ustanowiony
     	
	33.	Rodzaj zarządu lub zarządzania
     	

	34. Sposób reprezentacji fundacji rodzinnej przez zarządcę lub osobę powołaną w toku postępowania upadłościowego do reprezentowania upadłego
     	

C.2	DANE ZARZĄDCY LUB OSOBY POWOŁANEJ W TOKU POSTĘPOWANIA UPADŁOŚCIOWEGO 	DO REPREZENTOWANIA UPADŁEGO
•	Jeśli zgłoszenie dotyczy wpisania zarządcy lub osoby powołanej w toku postępowania upadłościowego do reprezentowania upadłego jednocześnie z wpisaniem informacji o ustanowieniu zarządu komisarycznego, zarządu przymusowego, pola o numerach 35 i 36 należy przekreślić.
•	Jeśli osób pełniących funkcję zarządcy jest więcej niż jedna, należy wówczas informacje o pozostałych osobach wpisać na załączniku RFR-ZR „Likwidator, zarządca, osoba powołana w toku postępowania upadłościowego do reprezentowania upadłego”.
	
	35.	Numer wpisu w rejestrze dotyczącego
ustanowienia zarządu
     	36.	Data dokonania wpisu dotyczącego ustanowienia zarządu
(dzień–miesiąc–rok)
            -              -                      
└─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘
	
	37.	Wpis dotyczy:
   1.  Wykreślenia jednej osoby i wpisania nowej osoby	   3.  Wykreślenia osoby

   2.  Zmiany danych osoby 		   4.  Wpisania nowej osoby	
1)	W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy w polach oznaczonych numerami od 38 do 43 wpisać dane, które są wykreślane, a w polach od 44 do 49 dane nowej osoby.
2)	W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy w polach oznaczonych numerami od 38 do 43 wpisać dotychczasowe dane identyfikujące osobę, a w polach oznaczonych numerami od 44 do 49 wpisać te dane, które uległy zmianie, przy czym:
 	jeśli zmiana dotyczy nazwiska dwuczłonowego, należy wpisać oba jego człony,
 	w przypadku zmiany jednego z imion należy wpisać oba imiona.
3)	W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 38 do 43, a pola oznaczone numerami od 44 do 49 przekreślić.
4)	W przypadku zaznaczenia kwadratu 4 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 44 do 49, a pola oznaczone numerami od 38 do 43 przekreślić.
Dane osoby, której dotyczy zmiana lub wykreślenie	
	38.	Czy zarządca jest osobą fizyczną?
(Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pole o numerze 42 należy przekreślić.)	  TAK	  NIE	
	39.	Nazwisko, nazwa lub firma 
     	40.	Imiona
     	
	41.	Numer PESEL / Data urodzenia / Numer REGON*	                                                    
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
	
	                                                 
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
42.	Numer KRS	43. Funkcja	
Dane nowej osoby lub nowe dane osoby, której dotyczy zmiana
(Jeśli wpis dotyczy osoby, której dane uległy zmianie, pole oznaczone numerem 46 należy przekreślić.)	
	44.	Czy zarządca jest osobą fizyczną?
	 (Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pole o numerze 48 należy przekreślić.)	    TAK	  NIE	
	45.	Nazwisko, nazwa lub firma
     	46.	Imiona
     	
	47.	Numer PESEL / Data urodzenia / Numer REGON*	                                                    
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
	
	                                               
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
48.	Numer KRS	49. Funkcja	
	
C.3	ZMIANA CZASU, NA JAKI ZARZĄD ZOSTAŁ USTANOWIONY  
(Jeśli wpis dotyczy łącznej zmiany czasu oraz zmiany informacji o zarządcy lub osobie powołanej w toku postępowania upadłościowego do reprezentowania upadłego, pola oznaczone numerami 54 i 55 należy przekreślić.)	
	50.	Numer wpisu w rejestrze dotyczącego
ustanowienia zarządu
     	51.	Data dokonania wpisu dotyczącego ustanowienia zarządu
(dzień–miesiąc–rok)
          -             -                    
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘	

	52.	Nowy czas
     

	
* Niepotrzebne skreślić.
	
C.4	WYKREŚLENIE INFORMACJI O ZARZĄDZIE KOMISARYCZNYM LUB ZARZĄDZIE
PRZYMUSOWYM LUB O OSOBIE 	
	53.	Numer wpisu w rejestrze dotyczącego
ustanowienia zarządu
     	54.	Data dokonania wpisu dotyczącego ustanowienia zarządu
(dzień–miesiąc–rok)
          -             -                    
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘	
Część D	
	
D.1	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:
1.	Jeśli wniosek dotyczy ustanowienia zarządu komisarycznego lub zarządu przymusowego, lub osoby powołanej w toku postępowania upadłościowego do reprezentowania upadłego, w celu wykreślenia dotychczasowego organu reprezentacji, należy wypełnić załącznik RFR-ZK „Zmiana – zarząd/rada nadzorcza fundacji rodzinnej.
2.	Jeśli wniosek dotyczy wykreślenia informacji o zarządzie komisarycznym lub o zarządzie przymusowym, lub  osoby powołanej w toku postępowania upadłościowego do reprezentowania upadłego, w celu wpisania informacji o powołanym organie reprezentacji, należy wypełnić załącznik RFR-WK „Zarząd/rada nadzorcza fundacji rodzinnej”.
3.	Jeśli istnieje potrzeba wpisania informacji o większej liczbie osób pełniących funkcję zarządcy, należy wypełnić załącznik RFR-
ZR "Likwidator, zarządca, osoba powołana w toku postępowania upadłościowego do reprezentowania upadłego".
4.	W celu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o posiadanym przez fundację rodzinna numerze REGON, należy wypełnić załącznik RFR-ZY „Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP”. 	
	
D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających	
Lp.	Nazwa załącznika	Liczba załączników	
1	RFR–ZK Zmiana – zarząd/rada nadzorcza fundacji rodzinnej	     	
2	RFR–WK Zarząd/rada nadzorcza fundacji rodzinnej	     	
3	RFR–ZR Likwidator, zarządca, osoba powołanej w toku postępowania upadłościowego do reprezentowania upadłego  	     	
4	RFR–ZY Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP	     	
5	     	     	
6			
7			
D.1.2. Lista załączonych dokumentów	
	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba egzemplarzy	
1	     	     	
2	     	     	
3	     	     	
4	     	     	
5	     	     	
6			
7			
	
D.2	OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK	
	Imię i nazwisko	Data	Podpis