nazwa i adres urzędu gminy (miasta)
OKRESOWE ROZLICZENIE DOTACJI CELOWEJ Z REALIZACJI WYPŁAT PRODUCENTOM ROLNYM ZWROTU PODATKU
AKCYZOWEGO ZAWARTEGO W CENIE OLEJU NAPĘDOWEGO WYKORZYSTANEGO DO PRODUKCJI ROLNEJ
za okres od ............ do ..............
w złotych
Lp.	Kwota zwrotu
podatku akcyzowego
do wykorzystania
w okresie, za który
jest składane
rozliczenie w ramach
rocznego limitu	Kwota dotacji celowej wykazana we wnioskach złożonych
do wojewody na pokrycie kosztów postępowania w sprawie
zwrotu producentom rolnym podatku akcyzowego oraz na
jego wypłatę	Kwota dotacji celowej otrzymana od wojewody na pokrycie
kosztów postępowania w sprawie zwrotu producentom
rolnym podatku akcyzowego oraz na jego wypłatę	Koszty faktycznie poniesione przez gminę na postępowanie
w sprawie zwrotu producentom rolnym podatku akcyzowego oraz na
jego wypłatę	Nadpłata albo niedopłata
(kol. 6-9)	
		ogółem	w tym	ogółem	w tym	ogółem	w tym		
			kwota dotacji na
zwrot podatku
akcyzowego
producentom
rolnym	kwota dotacji dla
gminy na pokrycie
kosztów
postępowania
w sprawie zwrotu
podatku		kwota dotacji na
zwrot podatku
akcyzowego
producentom
rolnym	kwota dotacji dla
gminy na pokrycie
kosztów
postępowania
w sprawie zwrotu
podatku		kwota dokonanego
zwrotu podatku
akcyzowego
producentom
rolnym	kwota dotacji należnej
gminie na pokrycie
kosztów postępowania
w sprawie zwrotu
podatku		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	

....................................		
sporządził		
		.......................................		
		pieczęć i czytelny podpis wójta, burmistrza (prezydenta miasta)		
....................................				
data sporządzenia