Nr wniosku		
Data wpłynięcia		

WNIOSEK UPROSZCZONY O UDZIELENIE ZGODY NA PRZEPROWADZENIE DOŚWIADCZENIA NA ZWIERZĘTACH 
pt. …………………………………………….

Wniosek należy wypełnić zgodnie z instrukcjami i pouczeniami zawartymi w przypisach.

Projekt doświadczenia na zwierzętach objęty wnioskiem (lub jego część):
•	nie był wcześniej rozpatrywany przez żadną lokalną komisję etyczną ds. doświadczeń na zwierzętach,
•	jest ponowioną lub zmodyfikowaną wersją projektu, który został już złożony do 
… lokalnej komisji etycznej ds. doświadczeń na zwierzętach w ……………….i jest/był procedowany pod numerem ……….
1.	DANE UŻYTKOWNIKA

Nazwa użytkownika		Nr użytkownika: 	
Adres użytkownika		
Osoba do kontaktu	
Nazwisko: 	Imię: 	Stanowisko: 	
Telefon:	E-mail: 	
 	
Wyrażam zgodę na doręczanie pism związanych z postępowaniem w sprawie składanego wniosku za pomocą poczty elektronicznej na adres: ……………………………………..…		
					
……………………………………………
								(data, pieczątka imienna,
podpis kierownika jednostki)

Upoważniam Panią/Pana ………………………………………….. do działania w sprawie 
ww. wniosku, w tym udzielania wszelkich wyjaśnień oraz reprezentowania użytkownika 
w postępowaniu przed lokalną komisją etyczną ds. doświadczeń na zwierzętach.

……………………………………………
								(data, pieczątka imienna,
podpis kierownika jednostki)

2.	Dane I oŚWIADCZENIE osoby, która zaplanowała i jest odpowiedzialna za przeprowadzenie doświadczenia
Nazwisko: 	Imię: 	Stanowisko: 	
Nr wyznaczenia:	Termin ważności:	
Kwalifikacje	
Wykształcenie:	Szkolenie:	Staż:	

Zobowiązuję się, że po uzyskaniu zgody na przeprowadzenie procedur przedstawionych w tym wniosku, wykonam je zgodnie z obowiązującym prawem oraz uchwałą komisji, mając na względzie w szczególności obowiązki wynikające z realizacji zasad zastąpienia, ograniczenia i udoskonalenia. 

Zobowiązuję się, że w niniejszym doświadczeniu będą wdrażane wszelkie nowe odpowiednie 
i zadowalające naukowo alternatywne metody lub strategie testowania, w tym metody ograniczenia i udoskonalenia, które staną się dostępne w okresie obowiązywania zgody komisji.

Zobowiązuję się także do zaniechania przeprowadzenia procedur lub ich natychmiastowego przerwania, jeśli w okresie obowiązywania zgody komisji w Unii Europejskiej zostaną zwalidowane metody alternatywne dla procedur przedstawionych w tym wniosku. 

					……………………………………………
									(data, podpis)

3.	OPINIA LUB ZATWIERDZENIE WNIOSKU PRZEZ ZESPÓŁ DS. DOBROSTANU

<miejsce na opinię zespołu ds. dobrostanu>	

							………………………………………….
      (data, podpis)

Zatwierdzam/y wniosek. 

							………………………………………….
      (data, podpis)

4.	MIEJSCE PRZEPROWADZANIA DOŚWIADCZENIA W OŚRODKU
Nazwa ośrodka użytkownika:
	
Ulica, nr 	Miejscowość: 	Kod: 	
Nazwa ośrodka innego użytkownika:
	
Ulica, nr 	Miejscowość: 	Kod: 	
Uzasadnienie konieczności wykonywania doświadczeń w ośrodku innego użytkownika:

5.	MIEJSCE PRZEPROWADZANIA DOŚWIADCZENIA POZA OŚRODKIEM
Przeprowadzanie doświadczenia w miejscu przebywania zwierząt:	
Ulica, nr 	Miejscowość: 	Kod: 	
Uzasadnienie naukowe konieczności wykonywania doświadczenia w miejscu przebywania zwierząt: 
	
Miejsce przeprowadzenia doświadczenia:	
Ulica, nr 	Miejscowość: 	Kod: 	
Uzasadnienie naukowe konieczności wykonywania doświadczenia poza ośrodkiem ze wskazaniem, która procedura lub czynność będzie tam przeprowadzona:
	
Miejsce przeprowadzenia doświadczenia w środowisku życia zwierzęcia dzikiego	
Województwo:	Miejscowość:	
Dane osoby, która pozyska zwierzęta w przypadku zwierząt dzikich: 	
Nazwisko: 	Imię: 	
Doświadczenie: 		
Sposób pozyskania zwierząt:		
Uzasadnienie naukowe konieczności przeprowadzania doświadczenia w środowisku życia zwierzęcia dzikiego:
	
Uzasadnienie naukowe dla niepodejmowania czynności minimalizujących u pozyskanych zwierząt ból, cierpienie, dystres lub trwałe uszkodzenie ich organizmu:

6.	CEL I OGÓLNY OPIS DOŚWIADCZENIA 
A. Cel doświadczenia, jaki planuje się osiągnąć w wyniku jego przeprowadzenia

B. Opis doświadczenia ze wskazaniem celu, jaki planuje się osiągnąć w wyniku jego przeprowadzenia

C. Planowany termin realizacji doświadczenia 
Data rozpoczęcia doświadczenia (dd/mm/rrrr)		
Data zakończenia doświadczenia
(dd/mm/rrrr) 		
Czas trwania projektu (w miesiącach)		

7.	WSKAZANIE PRZEPISÓW, Z KTÓRYCH WYNIKA OBOWIĄZEK PRZEPROWADZENIA DOŚWIADCZENIA, LUB USTALONYCH METOD PRODUKCYJNYCH LUB DIAGNOSTYCZNYCH, UZASADNIAJĄCYCH JEGO PRZEPROWADZENIE

	

8.	INFORMACJE DOTYCZĄCE ZWIERZĄT PLANOWANYCH DO WYKORZYSTANIA W DOŚWIADCZENIU
A. Informacja dotycząca zwierząt
Gatunek/rasa/stado/szczep/linia	Wiek/stadium rozwoju	Płeć	Liczba	Pochodzenie	Nr w rejestrze hodowców/dostawców	

						

B.   Uzasadnienie dla planowanego ponownego wykorzystania zwierząt:

C. Opis warunków, w jakich będą utrzymywane zwierzęta w doświadczeniu,
	
                                                                                                                                                                                       …………………………..
(data, podpis osoby odpowiedzialnej 
za dobrostan zwierząt w jednostce)

9. OPIS PLANOWANYCH PROCEDUR ORAZ KATEGORIA DOTKLIWOŚCI 
Numer i nazwa procedury:	Kategoria dotkliwości:	
Gatunek:	Liczba zwierząt:	
Uzasadnienie potrzeby przeprowadzenia procedury i wykonanych czynności:

1.	Nazwa czynności:	
Opis:
	
Planowany do zastosowania rodzaj znieczulenia lub uzasadnienie naukowe odstąpienia od jego zastosowania:	
Nazwa produktu leczniczego weterynaryjnego lub nazwa produktu leczniczego	Droga podania	Dawka	
			
Planowane do zastosowania produkty lecznicze lub produkty lecznicze weterynaryjne o działaniu przeciwbólowym lub inne metody, w szczególności środki uspokajające, zapewniające zmniejszenie do minimum bólu, cierpienia lub dystresu, lub uzasadnienie naukowe odstąpienia od ich zastosowania:	
Nazwa produktu leczniczego weterynaryjnego lub nazwa produktu leczniczego	Droga podania	Dawka	

2.	Nazwa czynności:	
Opis:
	
Planowany do zastosowania rodzaj znieczulenia lub uzasadnienie naukowe odstąpienia od jego zastosowania:	
Nazwa produktu leczniczego weterynaryjnego lub nazwa produktu leczniczego	Droga podania	Dawka	
			
Planowane do zastosowania produkty lecznicze lub produkty lecznicze weterynaryjne o działaniu przeciwbólowym lub inne metody, w szczególności środki uspokajające, zapewniające zmniejszenie do minimum bólu, cierpienia lub dystresu, lub uzasadnienie naukowe odstąpienia od ich zastosowania:	
Nazwa produktu leczniczego weterynaryjnego lub nazwa produktu leczniczego	Droga podania	Dawka	

10. WYKAZ OSÓB PRZEPROWADZAJĄCYCH I UCZESTNICZĄCYCH W DOŚWIADCZENIU
	
L.p.	Nazwisko i imię	Rodzaj wyznaczenia	Nr wyznaczenia	Data ważności wyznaczenia	Kwalifikacje	
					Stopień/tytuł naukowy	Szkolenie 	Staż	
1.									
2.									
3.									

11. OPIS UWZGLĘDNIENIA W DOŚWIADCZENIU ZASAD ZASTĄPIENIA, OGRANICZENIA I UDOSKONALENIA (3R)

12. PLANOWANE METODY UŚMIERCANIA ZWIERZĄT,

	

13. INFORMACJA O LOSIE ZWIERZĄT PO ZAKOŃCZENIU DOŚWIADCZENIA

Załączniki: 
L.p.	Nazwa załącznika	T/N	
1.		Nietechniczne streszczenie doświadczenia	T	
2.		Wydruk z opisem metody wskazanej w  pkt 7 wniosku
	T	
3.		Zgoda lekarza weterynarii na ponowne wykorzystanie zwierzęcia, (jeśli planowane doświadczenie ma być przeprowadzone z wykorzystaniem zwierzęcia w sposób określony w art. 12 ustawy)		
4.		Oświadczenie o działaniach podjętych w celu uzyskaniu zezwolenia, o którym mowa w art. 56 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (w przypadku zwierząt dzikich objętych ochroną gatunkową).		
5.		Oświadczenie o działaniach podjętych w celu uzyskaniu zezwolenia, o którym mowa w ustawie z dnia 22 czerwca 2001r. o mikroorganizmach i organizmach genetycznie zmodyfikowanych