Załącznik nr 7
	
KRS-Z42	Sygnatura akt (wypełnia sąd)	
Krajowy
Rejestr
Sądowy	Wniosek o zmianę wpisu
w Krajowym Rejestrze Sądowym
WIERZYCIEL – ZMIANA	
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami.
•	Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
•	We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie.
•	Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
•	Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę lub miejsce zamieszkania
         podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na 
         adres sądu.
•	Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania do uzupełnienia braków.	
Miejsce na notatki sądu	Data wpływu (wypełnia sąd)	
	
SĄD, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK	
	1.	Nazwa sądu
Sąd Rejonowy      	
SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS	
	2.	Województwo
     	3.	Powiat
     	
	4.	Gmina
     	5.	Miejscowość
     	
Część A	
	
A.1	DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS	
	6.	Numer KRS	                                                 
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

	7.	Nazwa/firma
     	
	                                                 
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
8.	NIP
(Dotyczy tylko podmiotów wpisanych do rejestru przedsiębiorców.)	                                            
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
9.	Numer identyfikacyjny REGON	
Część B	
	
B.1	OZNACZENIE WNIOSKODAWCY	
	10.	Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko
     	
	11.	Imię
     	
KRS-Z42	1/4	

	
B.2	DANE ADRESATA KORESPONDENCJI
B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji	
	12.	Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko
     	
	13.	Imię
     	
B.2.2 Adres do korespondencji	
	14.	Ulica
     	15.	Nr domu
     	16.	Nr lokalu
     	17.	Miejscowość
     	
	18.	Kod pocztowy
     	19.	Poczta
     	20.	Kraj
     	
	
B.3	DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO
B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika	
	21. Nazwa/firma lub nazwisko
     	
	22. Imię
     	
B.3.2 Adres pełnomocnika	
	23.	Ulica
     	24.	Nr domu
     	25.	Nr lokalu
     	26.	Miejscowość
     	
	27.	Kod pocztowy
     	28.	Poczta
     	29.	Kraj
     	
Część C	
	
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi
we wniosku:	
	
C.1	WSKAZANIE WIERZYTELNOŚCI, PRZY KTÓREJ NALEŻY WPISAĆ ZMIANĘ DANYCH
DOTYCZĄCYCH WIERZYCIELA	
	30.	Sygnatura sprawy
     	31.	Data wydania tytułu wykonawczego (dzień–miesiąc–rok)
          -                -                      
└─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘	
C.2	DANE WIERZYCIELA	
	32.	Wpis dotyczy:	
	   1.  	Wykreślenia jednego i wpisania nowego
wierzyciela	   3.	Wykreślenia wierzyciela	
	   2.  	Zmiany danych wierzyciela	   4.	Wpisania nowego wierzyciela	
1)	W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy w polach oznaczonych numerami od 33 do 41 wpisać dane osoby wykreślanej, a w polach 
oznaczonych numerami od 42 do 50 dane nowej osoby.
2)	W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy w polach oznaczonych numerami od 33 do 41 wpisać dane dotychczasowe identyfikujące osobę, a w polach oznaczonych numerami od 42 do 50 tylko te dane, które uległy zmianie, przy czym:
•	jeśli zmiana dotyczy nazwiska dwuczłonowego, należy wpisać oba jego człony,
•	w przypadku zmiany jednego z imion, należy wpisać oba imiona.
Pozostałe pola należy przekreślić.
3)	W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 33 do 41, a pozostałe pola przekreślić.
4)	W przypadku zaznaczenia kwadratu 4 należy wypełnić pola oznaczone od 42 do 50, a pozostałe pola przekreślić.
C.2.1  Dane wierzyciela wykreślanego lub wierzyciela, którego dotyczy zmiana danych	
	33.	Czy wierzyciel jest osobą fizyczną?
(Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 40 i 41 należy przekreślić.)	   TAK	   NIE	
KRS-Z42	2/4	

	34. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
      złożonego
     	35. Drugi człon nazwiska złożonego
     	
	36. Pierwsze imię
     	37. Drugie imię
     	
	Pole o numerze 38 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.	
	38. Numer PESEL	                                                     
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
	
	Pole o numerze 39 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.	
	39. Data urodzenia (dzień–miesiąc–rok)                                                                  -           -                
                                                                                                                                     └─┴─┘   └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┘
	
	                                                 
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
40.	Numer KRS	                                            
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
41. Numer identyfikacyjny REGON	
C.2.2 Dane nowego wierzyciela lub nowe dane wierzyciela w przypadku zmiany danych
(W przypadku gdy wpis dotyczy zmiany danych wierzyciela, pole numer 42 należy przekreślić.)	
	42.	Czy osoba, której dotyczy wpis, jest osobą fizyczną?
(Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 49 i 50 należy przekreślić.)	   TAK	   NIE	
	43.	Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
     	44.	Drugi człon nazwiska złożonego
     	
	45.	Pierwsze imię
     	46.	Drugie imię
     	
	Pole o numerze 47 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.	
	47.	Numer PESEL	                                                       
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
	
	Pole o numerze 48 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.	
	48. Data urodzenia (dzień–miesiąc–rok)                                                                -           -                
                                                                                                                                     └─┴─┘   └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┘
	
	                                               
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
49. Numer KRS	                                           
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
50. Numer identyfikacyjny REGON	
Część D	
	
D.1	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:
	
Lista załączonych dokumentów	
Lp.	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba egzemplarzy	Określenie formy dokumentu:
(należy wstawić znak X w odpowiednim polu)	
			papierowa	elektroniczna	
1	     	     	 	 	
2	     	     	 	 	
3	     	     	 	 	
4	     	     	 	 	
5	     	     	 	 	
6	     	     	 	 	
7	     	     	 	 	

KRS-Z42	    3/4

	
D.2	OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK	
	Imię i nazwisko	Data	Podpis	
	     	     		
	
Miejsce na naklejenie znaków opłaty sądowej, potwierdzenie opłaty lub potwierdzenie przelewu	

KRS-Z42	4/4