Wniosek o przyznanie świadczenia ratowniczego
A.    ADNOTACJE URZĘDOWE (wypełnia właściwa komenda powiatowa/miejska Państwowej Straży Pożarnej)	
	
Wniosek wpłynął do Komendy Powiatowej Państwowej Straży Pożarnej w Kościanie dnia  	………….

Został zarejestrowany pod numerem  ……………….
…………………………… (pieczątka służbowa i podpis)	
Wnoszę o przyznanie świadczenia ratowniczego (wnioskodawca wypełnia część „B” druku WIELKIMI LITERAMI)	
B.1.    DANE PERSONALNE	
	Nazwisko	Pierwsze imię	
	Drugie imię	Data urodzenia	Numer PESEL	
	Seria i nr dowodu osobistego / Numer paszportu*) (należy wypełnić, jeśli nie nadano numeru PESEL)	
B.2. ADRES ZAMIESZKANIA	
	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
	Kod pocztowy	Miejscowość	Gmina/Dzielnica	
	Powiat	Województwo	Nazwa państwa	
B.3. ADRES DO KORESPONDENCJI (należy podać, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)	
	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
	Kod pocztowy	Miejscowość	Gmina/Dzielnica	
	Powiat	Województwo	Nazwa państwa	
B.4. DYSPOZYCJA WNIOSKODAWCY	
	Świadczenie ratownicze proszę przekazywać na wskazany adres zamieszkania / adres do korespondencji / poniższy rachunek bankowy albo rachunek w spółdzielczej kasie oszczędnościowo - kredytowej*)***):
Adres:    ………………………………………………………………………………………………………………………………….

Numer rachunku bankowego / rachunku w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej:

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Nazwa banku / spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej

……………………………………………………………………………………………………………………………………...

Adres urzędu skarbowego właściwego dla wnioskodawcy………………………………………………………………………… 

…………………………………………………………...…………………………………………………….……...………….…
	
B.5.	ZAŁĄCZNIKI: ***)	
		
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia wniosku oraz wypłaty i obsługi świadczenia ratowniczego.

………………………………..…..		………………………………………………………………………….. (miejscowość, data)	(podpis wnioskodawcy / przedstawiciela ustawowego / pełnomocnika / opiekuna prawnego*))	

*)	Niepotrzebne skreślić.
**)	W przypadku niedokonania wyboru świadczenie będzie przekazywane na wskazany adres zamieszkania.
***)    Zgodnie z art. 50 ust. 3 pkt 2 i 3 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. o ochotniczych strażach pożarnych ( Dz. U. poz. 2490, z późn, zm.) można załączyć pisemne oświadczenie 3 świadków potwierdzające bezpośredni udział w działaniach ratowniczych.

KLAUZULA INFORMACYJNA 
DLA UBIEGAJĄCEGO SIĘ O ŚWIADCZENIE RATOWNICZE
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2, ogólnego Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), informujemy, że:

1. Administratorem przetwarzającym Pani/Pana jest Komendant Powiatowy Państwowej Straży Pożarnej w Kościanie (64-000 Kościan ul. ks. Piotra Bączkowskiego 5 a, 
tel.: 47 771 80 00 , fax:  65 322 42 97, e‑mail: kppspkoscian@psp.wlkp.pl).
2. Wyznaczony został Inspektor Ochrony Danych: kontakt telefoniczny 47 771 61 89, kontakt elektroniczny: http://www.psp.wlkp.pl/iod/ lub listownie kierując korespondencję na adres siedziby administratora.
3. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu obsługi wniosków o przyznanie świadczenia ratowniczego, o którym mowa w art. 16 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. o ochotniczych strażach pożarnych.
Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest art. 6 lit. c RODO, natomiast dla danych osobowych w postaci numeru telefonu oraz adresu e-mail podstawą prawną przetwarzania jest art. 6 lit. a RODO (zgoda). 
4. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą:
a) za pośrednictwem Komendanta Wojewódzkiego Państwowej Straży Pożarnej organ emerytalny określony przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych w zakresie niezbędnym do wypłaty świadczenia ratowniczego oraz do żądania i dochodzenia nienależnie pobranego świadczenia ratowniczego;
b) właściwy wójt (burmistrz, prezydent miasta) w zakresie otrzymywania informacji
    zawartych w rejestrze przyznanych świadczeń ratowniczych;
c) operator pocztowy w zakresie dostarczenia niezbędnej korespondencji.
5. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
6. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres 20 lat od zakończenia sprawy, rok w komórce merytorycznej (licząc od 1 stycznia roku następnego od daty wydania decyzji), a potem w archiwum zakładowym. Po tym okresie zostanie przeprowadzona ekspertyza i po ustaniu celu dokumentacja zostanie usunięta.
7. Posiada Pani/Pan prawo żądania dostępu do treści swoich danych, prawo ich sprostowania,  wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, ograniczenia przetwarzania, natomiast dla danych osobowych przetwarzanych w oparciu o zgodę (tj. numer telefonu    i adres e-mail) dodatkowo przysługuje prawo usunięcia tych danych i cofnięcia zgody na przetwarzanie wyrażone w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
8. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO. 
9. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym i jest dobrowolne. Niepodanie wymaganych danych wiąże się z brakiem możliwości przeprowadzenie postępowania o przyznanie świadczenia ratowniczego.
10. Przetwarzanie podanych przez Panią/Pana danych osobowych nie będzie podlegało zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu, o którym mowa w art. 22 ust. 1 i 4 RODO.

…………………………………………………                                                       ………………………………………………………..
                   ( miejscowość i data)                                                                                                         ( czytelny podpis)