(Pieczęć przedsiębiorcy)								                              ……………………………………………….
(Miejscowość, data)

Wojewódzki Inspektorat Ochrony Roślin i Nasiennictwa w Koszalinie
Numer przedsiębiorcy:									Dział Nadzoru Nasiennego

Wniosek o wydanie etykiet OECD

Gatunek	Odmiana	Stopień
kwalifikacji	Nr partii	Data
próbobrania/ zabezpieczenia opakowania	Masa partii
(kg)	Masa jednostkowa opakowania	Liczba etykiet (szt.)	   Nr partii materiału     siewnego użytego do obsiewu  plantacjii	

									

Rachunek należy uregulować przed odbiorem etykiet.

Odbiór etykiet: osobiście / wysłać pocztą kurierską na koszt zlecającego* 		
Nazwisko i numer telefonu/ adres e-mail osoby do kontaktu: …………………………………………………:………………………………………….…………….………………….
Oświadczam, że zapoznałem (–am) się z treścią dostępnej na stronie http://piorin.gov.pl/wiorin/zachodniopomorskie/ klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz o prawach jakie mi przysługują.
Rozumiem także, że Administratorem moich danych osobowych jest Wojewódzki Inspektor Ochrony Roślin i Nasiennictwa w Koszalinie.

Załączniki: 	1. ……………………………………
   2. ……………………………….					               ……………………………………………….
(pieczęć imienna i podpis wnioskodawcy)
………….……………………………..
(data i podpis przyjmującego wniosek)
Dział Nadzoru Nasiennego WIORiN w Koszalinie,		kontakt: dnn-kszalin@piorin.gov.pl tel. 94 343 32 14	*właściwe zaznaczyć